Zvládání třesu u starších lidí

Autor: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremor je častým projevem ve stáří. Pro geriatry, neurology, další lékaře a praktické lékaře zabývající se staršími lidmi by to nebyla žádná novinka. Je to stará, ale stále zajímavá a někdy náročná „hádanka“ pro nás všechny. Je definován jako rytmický, kmitavý a mimovolní pohyb části těla.1 Rozsah třesu může být různý, od mírného stavu až po těžký. Jakákoli forma těžkého třesu může mít negativní vliv na aktivity denního života i na kvalitu života starších lidí.1

Může mít hluboký psychologický dopad a přispívá k sociální tísni starších lidí. Třes by mohl být důležitým vodítkem pro akutní základní patologii, jako je například mozková příhoda. Proto je nezbytné porozumět různým kategoriím třesu, provádět systematické hodnocení pro zkoumání správné diagnózy a stanovit vhodnou léčbu.

Incidence a prevalence třesu

Různé typy třesu mají různou míru incidence a prevalence v různých populacích starších lidí. Esenciální třes je častější u starších lidí kavkazského původu než u starších lidí afrického a asijského původu.2 Incidence esenciálního třesu je přibližně 616 případů na 100 000 osob ve věku 65 let a více.3 Prevalence je přibližně 40 případů na 1 000 osob ve věku 65 let a více.2,4 Obecně má esenciální třes asi 4 % populace středního a vyššího věku ve Velké Británii (lidé ve věku 65 let a více).4

Španělská epidemiologická studie neurologických poruch (NEDICES) zdůraznila, že prevalence esenciálního třesu je mezi španělskými staršími lidmi asi 4,8 %.3 Tato studie rovněž zaznamenala, že prevalence esenciálního třesu je u starších lidí přímo úměrná pokročilému věku.3

Podobně se s pokročilým věkem zvyšuje prevalence třesu souvisejícího s idiopatickou Parkinsonovou chorobou.4 Prevalence idiopatické Parkinsonovy choroby je na Západě asi 100 až 190 na 100 000 obyvatel.4 Je častější u mužů než u žen.4
Další častou formou třesu ve stáří je třes související s léky. Představuje asi 9 % klidového třesu parkinsonského typu.4

Klasifikace třesu

Třes lze klasifikovat následovně:1,4,5
A. Klidový třes: třes se běžně vyskytuje v klidu. Mezi jeho běžné etiologie patří:

• 1. Idiopatická Parkinsonova nemoc
• 2. Sekundární parkinsonismus (především parkinsonismus vyvolaný léky, cévní mozkové příhody, předchozí encefalitida, infekce HIV, posttraumatický parkinsonismus, často se vyskytuje u boxerů opilých údery)
• B. Posturální třes: třes se objevuje v určitých polohách, např. při natažených rukou. Jeho častými základními příčinami jsou:
• 1. Esenciální třes
• 2. Příčiny související se stresem a úzkostí
• 3. Odvykání alkoholu
• 4. Příčiny související s léky (např. inhalační bronchodilatancia, teofyliny)
• 5. Endokrinní příčiny (např. hypertyreóza, hypoglykémie)
• 6. Příčiny související s životním stylem (např. nadměrné pití kofeinu)
• C. Akční třes: třes je zaznamenán při akci, např. při testu prst-nos. Jeho častými etiologiemi jsou:
• 1. Cévní mozkové příhody zadního oběhu
• 2. Nádory mozečku (primární nebo sekundární)
• 3. Jiné léze zabírající prostor zadní jámy (např. mozkový absces)
• 3. Chronický nadbytek alkoholu (způsobující atrofii mozečku)
• 4. Roztroušená skleróza (méně častá u starších osob)
• D. Třes mozku. Ostatní
• 1. Klapavý třes (varovný příznak naléhavých zdravotních stavů, např. akutního selhání jater)
• 2. Ortostatický třes.

Různé druhy pohybových poruch

Při posuzování starší osoby s třesem je třeba odlišit některé pohybové poruchy od třesu. Příležitostně mohou třes a jiné pohybové poruchy existovat současně a překrývat se. Takové složité situace mohou pro lékaře představovat „diagnostickou výzvu“. Mezi tyto pohybové poruchy patří:5, 6

• Atetóza: pomalé, nepravidelné, kroutící se, svalové distorze, běžně na rukou a nohou
• Chorea: (u starších osob jsou častou etiologií chorey infarkt bazálních ganglií, léky, např. fenytoin, nadbytek alkoholu)
• Dyskineze: neklidné, opakující se a mimovolní pohyby hlavně v oblasti obličeje a krku (např. mlaskání rty)
• Dystonie: trvalé mimovolní stahy svalů v některých částech těla
• Hemibalismus: prudké kývavé pohyby na jedné straně těla (hlavní příčinou je kontralaterální subtalamický infarkt nebo krvácení)
• Myoklonus:
• Tiky: náhlé mimovolní trhavé pohyby (u starších osob je noční myoklonus běžný a obvykle není patologický)
• Tiky: opakované záškuby kolem svalových skupin obličeje a krku. Obvykle začínají již v dětství a nejsou patologické.

Diagnostické vyšetření u starší osoby s tremorem

Relevantní odběr anamnézy

Stejně jako u jiných klinických projevů je při diagnostickém vyšetření tremoru nezbytný relevantní a důkladný odběr anamnézy. Například u osob, které mají esenciální tremor, se obvykle vyskytuje delší trvání (přes roky) a podobné stavy u nejbližších rodinných příslušníků, zatímco u osob trpících idiopatickou Parkinsonovou nemocí je trvání kratší (přes měsíce) a přidružené hypokinetické rysy, jako je bradykineze.4,5,6 Dalším důležitým vodítkem v anamnéze, které svědčí ve prospěch esenciálního třesu, je skutečnost, že závažnost nebo frekvence třesu se ustálí, když lidé pijí alkohol.6 Odběr anamnézy však může být u starších lidí náročný, protože okolnosti, jako jsou: kognitivní poruchy, poruchy sluchu, poruchy řeči, jazykové bariéry a základní obtíže s učením, mohou odběr anamnézy ohrozit. Může být důležité získat vedlejší anamnézu nebo relevantní informace týkající se třesu od rodin a pečovatelů. Je také důležité zaměřit se na to, jak třes ovlivňuje pacientovy každodenní aktivity, osobní a společenský život.1 Například starší osoba, která ráda kreslí, může být frustrovaná, když dostane třes nebo se její třes zhoršuje.1

Fyzikální vyšetření

Důležité je posoudit, na jaké úrovni může pacient vykonávat běžné činnosti a funkce.1,4 Požádejte pacienta například, aby napsal větu a zkontrolujte jeho rukopis, nebo ho požádejte, aby provedl jednoduchý úkol, například zkontroloval množství rozlité vody, když drží hrnek s vodou.1,4,5 Lidé, kteří mají esenciální třes, obvykle vykazují roztřesený rukopis, ale lidé trpící idiopatickou Parkinsonovou nemocí vykazují mikrografii.6 Třes se opět stává nápadným, když je člověk s esenciálním třesem požádán, aby držel hrnek. Za účelem posouzení chůze, celkové pohyblivosti a rovnováhy by měl být proveden test „time-up and go“ (TUG). Při tomto testu má pacient vstát ze židle, ujít asi tři metry, otočit se a vrátit se zpět na židli. Normální starší člověk zvládne tento jednoduchý úkol za méně než 20 sekund.4,5

Při provádění TUG svědčí znaky, jako je nedostatečný výkyv paží na jedné straně, výrazný třes při chůzi, pro idiopatickou Parkinsonovu chorobu a znak jako chůze s malým krokem svědčí pro aterosklerotický parkinsonismus.4 Na mozečkovou patologii je třeba pomýšlet, pokud chůze pacienta vykazuje široce založenou ataxickou povahu.4 Všechna tato hodnocení jsou jednoduchá a lze je snadno provést bez nutnosti mít speciální přístroje. Lze je použít v jakémkoli klinickém prostředí: v primární nebo sekundární péči. Informace získané z těchto hodnocení jsou klinicky cenné při diferenciaci tremoru.

Mělo by být provedeno úplné neurologické vyšetření (zejména další mozečkové příznaky, vertikální obrna pohledu), posouzení klinických příznaků hypertyreózy a kontrola krevního tlaku v poloze vleže a ve stoje (k vyloučení posturální hypotenze).5,6 Kromě toho by měla být provedena náhodná kontrola glukózy v kapilární krvi k vyloučení hypoglykémie.5,6

Posouzení tempa a kognitivních funkcí

Dalším klíčovým posouzením je posouzení paměti nebo kognitivních funkcí.4,5 K odhalení nediagnostikované poruchy kognitivních funkcí nebo ke sledování případného procesu poklesu kognitivních funkcí u starších osob s tremorem je zapotřebí sériové hodnocení a záznamy kognitivních funkcí.4,5 Například u starší osoby s demencí s Lewyho tělísky se mohou vyskytovat zrakové halucinace, klidový tremor a porucha kognitivních funkcí.4
V současné klinické praxi je k dispozici mnoho různých škál pro hodnocení kognitivních funkcí. V rušném klinickém prostředí by měly být vhodně použity škály AMTS (abbreviated mental test scale), MMSE (mini-mental state examination) nebo jiné hodnotící škály v souladu s místními klinickými pokyny. Test kreslení hodin (požádejte pacienta, aby vložil číselné údaje jako ciferník hodin do kruhu) je užitečným testem visuo-prostorových funkcí, ale může být obtížně proveditelný.4 Třes může omezovat schopnost pacienta kreslit a stav gramotnosti pacienta může omezovat při plnění tohoto úkolu.

Laboratorní a zobrazovací testy

Krevní testy, jako jsou testy funkce štítné žlázy, a radiologické zobrazovací vyšetření, jako je vyšetření mozku počítačovým tomogramem (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI), by mohly být zváženy odpovídajícím způsobem na základě prezentace pacienta.4,5,6 Vyžadování všech dostupných krevních testů a zobrazovacích vyšetření způsobem „zaškrtnutí políčka“ však není vhodným postupem. U této konkrétní skupiny pacientů je anamnéza a fyzikální vyšetření použitelnější než pokročilá vyšetření. Dalším radiologickým zobrazovacím vyšetřením je DaT-Scan.7 Toto nukleární zobrazovací vyšetření využívá vychytávání ioflupanu (radioaktivního izotopu) v oblastech kaudátu a putamen v bazálních gangliích a je indikováno k odlišení idiopatické Parkinsonovy nemoci od esenciálního tremoru a sekundárního parkinsonismu souvisejícího s léky.7 Není však jediným diagnostickým nástrojem při posuzování starších osob s třesem.7 Tři časté příčiny třesu u starších osob jsou idiopatická Parkinsonova nemoc, vaskulární parkinsonismus a esenciální tremor. Odběr anamnézy a vyšetření mohou být cílené, aby pomohly rozlišit mezi těmito stavy.4,5,6

Léčba třesu u starších lidí není vždy jednoduchá a přímočará. Starší lidé mají základní mnohočetné komorbidity a složité sociální okolnosti. Obvykle užívají více než jeden pravidelný lék. A co je ještě důležitější, většina etiologií způsobujících třes u starších lidí jsou chronická onemocnění a mohou mít progresivní charakter.4,5 Proto jsou při zvládání třesu nezbytné integrované plány dlouhodobé léčby zahrnující porozumění a informovanost pacienta a navíc podporu rodiny.4,5

Nefarmakologická intervence

V tomto kroku je nezbytné zapojení integrovaného multidisciplinárního týmu. V závislosti na závažnosti třesu, jeho dopadu na aktivity denního života pacienta a specifické sociální potřebě je třeba pacientovi poskytnout individuální multidisciplinární týmové posouzení a opatření v oblasti péče.7 Tento přístup zahrnuje fyzioterapii, ergoterapii, logopedii, posouzení duševního zdraví, posouzení výživy, revizi medikace a dlouhodobou sociální péči.7 Klíčová je komunikace s pacienty a jejich rodinami, která by se měla týkat povahy třesu, možné základní etiologie a plánů léčby.7 Všechny tyto strategie řízení jsou stejně důležité jako terapeutické intervence při léčbě starších lidí s třesem.7

Terapeutické intervence

Farmakologické prostředky se využívají podle typu třesu:

U starších osob s klidovým třesem

Klinicky nejvýznamnější příčinou klidového třesu je idiopatická Parkinsonova nemoc. Pokud osoba splňuje britská PDS Brain Bank diagnostická kritéria Parkinsonovy nemoci (bradykineze s jedním ze tří klíčových příznaků: klidový třes, rigidita a posturální nestabilita), měla by být tato osoba neprodleně odeslána na specializované pracoviště pro poruchy hybnosti.4,7 Léky první linie doporučované u idiopatické Parkinsonovy nemoci jsou levodopa, agonisté dopaminu, jako je ropinirol, a inhibitory monoaminooxidázy B (MAOI), jako je selegilin.7 Jako léčba druhé linie jsou u idiopatické Parkinsonovy nemoci indikovány levodopa s modifikovaným uvolňováním, inhibitor katechol-o-methlytransferázy (COMT), jako je entakapon, amantadin (slabý agonista dopaminu), apomorfin (agonista dopaminu působící na D1 a D2 receptory v intermitentní subkutánní injekci nebo kontinuální subkutánní infuzi).7

Anticholinergika, jako je benzhexol, jsou účinná při kontrole třesu, ale jejich podávání není u starších osob oblíbené kvůli jejich vedlejším účinkům (např. zmatenost).4,5,7

Při léčbě klidového třesu způsobeného sekundárním parkinsonismem je klíčovým přístupem zkoumání základní příčiny a její vhodná optimalizace.5,6 Častými příčinami sekundárního parkinsonismu u starších osob jsou léky a cévní mozková příhoda (mnohočetné malé infarkty).5,6 Antipsychotika, jako jsou chlorpromazin, haloperidol, risperidon a olanzapin, jsou notoricky známá tím, že způsobují sekundární parkinsonismus.4,5,6 U klidového třesu vyvolaného léky není k dispozici žádný specifický management. Racionalizace antipsychotických léků by však mohla snížit nebo kontrolovat závažnost klidového tremoru vyvolaného léky.5,6

U pacientů s vaskulárním parkinsonismem, (parkinsonismus převážně sekundární v důsledku recidivujících lakunárních infarktů) se spíše než klidový tremor projevuje ztuhlost nohou, malá krokovitá chůze.4 Tito pacienti mohou trpět časnou kognitivní poruchou, emoční labilitou a močovou inkontinencí.4 Léky proti parkinsonismu u vaskulárního parkinsonismu příliš nezabírají.4 Podobně jako u sekundární prevence cévní mozkové příhody patří k jeho léčbě protidestičková léčiva, jako je aspirin, klopidrogel, a kontrola vaskulárních rizikových faktorů, jako je snížení cholesterolu a optimalizace krevního tlaku.4

U starších osob s posturálním třesem

U této skupiny pacientů je nejčastější příčinou esenciální třes. Pro zvládání esenciálního třesu jsou k dispozici některé terapeutické prostředky. Patří mezi ně beta-blokátory, topiramát primidon a gabapentin.4 Mezi těmito látkami je beta-blokátor (propranolol) látkou první volby.4,8 U starších osob by měl být propranolol zahájen jako počáteční dávka 10 mg třikrát denně, poté 40 mg dvakrát denně, následně 80 mg dvakrát denně a 160 mg dvakrát denně jako maximální dávka.8,9 Přípravky druhé volby: topiramát (od 25mg do 400mg denně), primidon (od 12,5mg do 750mg denně) by měly být zvažovány pouze v případě, že propranolol selhal.9

Tyto terapeutické intervence by však neměly být u starších osob volbou první volby. Mělo by se o nich uvažovat pouze v případě, že se lidé s třesem cítí nepříjemně nebo se s ním snaží vyrovnat. Před nasazením jakéhokoli z těchto léků je důležité provést pečlivé klinické posouzení a je třeba uplatňovat přístup „začít pomalu a pozvolna“.4,5

Po zavedení léků by pacienti měli být v prvních čtyřech až šesti týdnech kontrolováni, aby se ověřila účinnost léku a nežádoucí účinky. Vhodným způsobem by měla být zajištěna pravidelná následná kontrola, například každých šest měsíců, ve specializované službě nebo v ordinaci praktického lékaře.
Chirurgický zákrok: ke zvládnutí těžkého esenciálního třesu lze navrhnout hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) thalamických jader.8 Opět by se o ní mělo uvažovat pouze v případě, že terapeutické zákroky nefungují dobře. U starších osob s esenciálním třesem není příznivou možností.

U starších osob s akčním třesem

Zvládání akčního (intenčního) třesu závisí především na základní etiologii. Zkoumání trvání tremoru je klinicky důležité. Například zadní cévní mozková příhoda by měla být vyloučena, pokud se u starší osoby objeví akutní začátek intenčního třesu a další mozečkové příznaky. Měly by být zváženy diagnózy „červené vlajky“ léze zabírající prostor, jako je sekundární mozková metastáza (častější u starších osob), stejně jako užívání alkoholu a mozkový absces. Ty lze vhodným způsobem zvládnout.5,6 Neurosyfilis je vzácnou, ale uznávanou příčinou akčního třesu u starších osob.6

Creutzfeldt-Jakobova choroba (CJD), vzácné, ale fatální neurodegenerativní onemocnění, může způsobovat rychle se zhoršující kognitivní funkce, halucinace, ataxii a intenční třes.6 Proto je při léčbě starších osob s akčním třesem zásadní široká rozvaha a systematické diagnostické vyšetření.

U starších osob s jinými formami třesu a pohybových poruch

Mezi těmito druhy je „třesavý třes“ solidním příznakem potenciální lékařské pohotovosti. Na základě projevů pacienta a dalších důležitých klinických příznaků je třeba zvážit určité stavy, jako je respirační selhání II. typu a jaterní encefalopatie.
Primární ortostatický třes je forma, která u starších lidí vyvolává strach z pádů a zvyšuje psychické potíže.10 Může být snadno chybně diagnostikován. Je charakterizován hrubým třesem nohou a pocitem nestability ve stoje.10 Tyto příznaky se obvykle zmírňují při chůzi a ustávají při sezení.10 Jedná se o vzácnou formu benigního třesu a může se vyskytovat u žen ve věku 60 let a starších.10 Povrchový elektromyogram (EMG) by mohl prokázat rytmické oscilace svalů nohou o frekvenci 13-18 Hz za sekundu.10 Žádná specifická terapeutická intervence není k dispozici, ale primidon, klonazepam nebo valproát sodný mohou u některých lidí přinést pozitivní odpověď.11
Při zvládání ostatních forem pohybových poruch hraje důležitou roli rehabilitační hodnocení založené na multidisciplinárním týmu.1,5 Některé terapeutické možnosti (tj. pravidelné injekce botulotoxinu) by mohly být zváženy u některých stavů, jako je cervikální dystonie (spasmodická tortikolis).6

Všichni bychom si měli uvědomit, že ne vždy můžeme objasnit příčinu pohybové poruchy a v rámci spektra třesu ve stáří je třeba zvážit funkční nebo neorganické příčiny.

Závěr

U starších lidí se mohou vyskytovat různé formy třesu. Důkladné odebrání anamnézy, včetně kolaterální anamnézy, funkční posouzení a klinický úsudek jsou při léčbě starších osob s třesem nezbytné. Systematický a rozumný klinický přístup je mnohem důležitější než sofistikovaná vyšetření. V plánech léčby by měl být zohledněn životní styl a osobní zájmy pacientů.
Konflikt zájmů: není deklarován

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Esenciální třes – nejčastější pohybová porucha u starších lidí. Age Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: NEDICES Study: Recent advances in the understanding of the epidemiology of essential tremor. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Movement disorders. Esenciální geriatrie. Druhé přepracované vydání. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. s. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremor. Oxford handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. s. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Klinická medicína. Vydání páté. Londýn: Elesevier Science Ltd;2002. s. 1183-1197.
7. NICE clinical guideline. Parkinsonova nemoc: diagnostika a léčba v primární a sekundární péči (CG35). . London: NICE; 2006. Dostupné z: http://www.nice.org.uk/cg035 Přístup 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. Esenciální třes. CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Proč nemohu stát v klidu. CME Geriatric Medicine 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Ortostatický třes: klinické a elektrofyziologické charakteristiky. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60

.