Jste přivoláni na místo nehody, při níž se během demolice zřítila velká stavba. Po příjezdu jsi informován, že v domě je několik zraněných a hasiči a záchranáři co nejbezpečněji a nejrychleji vyprošťují pacienty.
Jsi informován o pacientovi, který je uvězněn s velkým kovovým nosníkem spočívajícím na levé stehenní kosti. Hasiči a záchranáři pečlivě stabilizují okolní podpůrné konstrukce a odhadují, že vyproštění pacienta se protáhne.
Pacient je při vědomí, je schopen mluvit se členy záchranné posádky a kromě silné bolesti levé nohy nehlásí žádné další potíže.
Připravujete se na jeho vyproštění tím, že zvažujete případné ortopedické poranění pacientovy levé nohy a také to, jak zvládnout jeho drtivé poranění a s ním spojené uvolňování toxinů, o kterém víte, že k němu může dojít.
Drtivý syndrom
Drtivý syndrom je zdravotní stav charakterizovaný významnými systémovými příznaky v důsledku toxinů uvolněných rozdrcenou svalovou tkání. Poranění crush se běžně vyskytují u těžkých úrazů a zahrnují přímou destrukci měkkých tkání, poranění kostí a ischemii končetin.
Syndromem crush trpí až 40 % osob, které přežily zřícení vícepodlažních budov. A je důležité si uvědomit, že rabdomyolýza vyvolaná rozdrcením je kromě přímého úrazu nejčastější příčinou úmrtí po zemětřesení.1
Typicky dochází k uvolnění toxinů, když se reperfuze poraněné oblasti opozdí o 4-6 hodin. V závislosti na závažnosti poranění a stupni komprese svalového kompartmentu však může k uvolnění toxinů dojít již za 60 minut.
Například intrakompartmentální tlak pouhých 40 mmHg trvající déle než osm hodin může tento syndrom precipitovat. Když víte, že tlak ve svalových kompartmentech může při úrazu dosáhnout až 240 mmHg, můžete si představit, jak rychle se tento syndrom může rozvinout. (Viz obrázek 1.)
Vzorek muže ve věku 86 let, levá dolní končetina, částečně balzamovaná tkáň. Foto s laskavým svolením Jennifer Achay, Centre For Emergency Health Sciences
Po poranění svalu a tkáně dochází v důsledku kaskády dějů k rozlití nitrobuněčného obsahu.
Drtící síla způsobuje přímé mechanické poškození sarkolemy svalových buněk, což vede k uvolňování sodíku a vápníku, pokračující enzymatické destrukci buněk a přílivu vody.
Příliv vody vede k depleci intravaskulárního objemu, což vede k hypotenzi.2 S pokračujícím sevřením končetiny pacienta se hypoperfuze zhoršuje, což přispívá k hypoxii tkání.
Tato hypoxie nutí metabolismus k anaerobní cestě, což vede ke zvýšené tvorbě kyseliny mléčné. Další uvolňování toxinů z končetiny zůstane lokalizováno v místě úrazu, protože žilní návrat proximálně od místa poranění je ztížen.
Po odstranění příčiny drtivého poranění a tlaku se všechny toxiny z buněčných složek poškozené tkáně uvolní systémově. Toto systémové uvolnění může být v konečném důsledku fatální, což by mělo vést k mimořádné opatrnosti a včasné péči při ošetřování pacienta s potenciálním drtivým poraněním.
Hlavními škodlivými složkami uvolněnými při drtivém poranění jsou myoglobin a draslík. Myoglobin se může hromadit v ledvinách rychleji, než může být vyloučen, a způsobit poškození tubulárních buněk ledvin, což vede k akutnímu selhání ledvin. Draslík unikající z poškozených buněk zvýší intravaskulární hladinu draslíku, což může vést k fatálním dysrytmiím.
Příkladem dalších toxinů uvolňovaných z poškozených buněk jsou: kyselina mléčná, histamin, oxid dusnatý a tromboplastin. Kyselina mléčná způsobuje metabolickou acidózu a stejně jako draslík může vést k srdečním dysrytmiím. Uvolňování histaminu způsobuje vazodilataci a bronchokonstrikci, což má za následek dušnost a možnou respirační tíseň. Oxid dusnatý může zhoršit hypovolemický šok tím, že způsobuje vazodilataci. Tromboplastin může vést k diseminované intravaskulární koagulaci.
Bylo také zjištěno několik dalších toxinů, které způsobují poruchy elektrolytů a mohou mít negativní vliv, včetně kyseliny močové, vápníku, intracelulárních enzymů, leukotrienů a fosfátů. Vzhledem k tomu, že mnohé z uvolněných toxinů způsobují vazodilataci, dochází ke zvýšenému úniku kapilárního řečiště, otokům, třetímu odstupu tekutin a hypotenzi.
Včasná resuscitace je nezbytná, aby se zabránilo hypovolemii a srdečním dysrytmiím.
Pokud není podání tekutin možné vzhledem k situaci uvíznutí, je třeba zvážit krátkodobé použití škrtidla na postižené končetině během vyprošťování, dokud nebude zajištěn intravenózní přístup.
Včasná přednemocniční resuscitace pomocí intravenózního fyziologického roztoku je zásadní pro prevenci úmrtí. Byli pozorováni pacienti, u nichž došlo k zástavě srdce jen několik sekund po vyproštění z porodnice. Časné příčiny zástavy jsou běžně způsobeny hypovolémií, hyperkalémií a těžkou metabolickou acidózou, jak bylo uvedeno výše.
Pokud u pacienta nedojde k zástavě, může nevhodná časná resuscitace způsobit opožděné komplikace, včetně selhání ledvin, sepse, syndromu akutní respirační tísně a diseminované intravaskulární koagulace.
Péče o pacienty s drtivým poraněním
Péče o pacienta s drtivým poraněním začíná co nejdříve, jak je to bezpečně možné, ideálně ještě v době, kdy je pacient zachycen. Pokud má poskytovatel přednemocniční péče k pacientovi bezpečný přístup, měl by vždy začít s traumatologickým tříděním, monitorováním životních funkcí a srdce.
Vždy pamatujte na včasnou léčbu bolesti. Před získáním infuzního přístupu by mělo být využito intranazální cesty k analgezii prostřednictvím slizničního rozprašovače (MAD) nebo rozprašovače (pokud není MAD k dispozici).
Fentanyl je skvělou volbou pro tlumení bolesti díky svému sníženému účinku na krevní tlak, ale pravděpodobně bude nutné jej během delšího vyprošťování opakovaně dávkovat. Je třeba se vyvarovat použití nefrotoxických léků, jako je ketorolak nebo jiná NSAID.
Pokud intravenózní přístup představuje problém, doporučuje se vzhledem k omezení pohybu a polohování včasné využití intraoseálního (IO) přístupu. Počáteční management zahrnuje agresivní hydrataci tekutin normálním fyziologickým roztokem za účelem léčby hypovolemie a prevence akutního selhání ledvin v důsledku nadměrné rabdomyolýzy.
Během extruze se doporučuje náhrada izotonických tekutin normálním fyziologickým roztokem rychlostí 1-2 l za hodinu. Je třeba se vyhnout tekutinám obsahujícím draslík, jako je laktát Ringerova roztoku, aby se nepřispělo k hyperkalémii.
Prodlení v resuscitaci tekutinami může zvýšit výskyt selhání ledvin až o 50 %. Incidence selhání ledvin je téměř 100%, pokud se tekutinová resuscitace drží déle než 12 hodin. Je důležité selhání ledvin předcházet, protože vysoce koreluje s úmrtností (20-40 %).
Pacienti s významnými komorbiditami nebo známým městnavým srdečním selháním by měli stále dostávat tekutiny, ale musí být pečlivě sledováni kvůli přetížení tekutinami. Zejména pokud zaznamenáte, že pacient začíná být dyspnoický nebo se u něj při auskultaci plic objevují praskliny/rales, měla by být rychlost intravenózního podávání tekutin titrována dolů.
K usnadnění diurézy a alkalizaci moči se tradičně učí používat bikarbonát sodný, acetazolamid nebo mannitol. Studie zabývající se prevencí akutního selhání ledvin u traumatické rabdomyolýzy pomocí bikarbonátu a manitolu však neprokázaly žádný přínos v prevenci selhání ledvin, nutnosti dialýzy nebo úmrtnosti. Současné přednemocniční použití bikarbonátu nebo manitolu tedy nelze doporučit.2,6
Po úspěšné extrikaci je nejdůležitější monitorování srdce. Včasné a průběžné monitorování EKG v případě hyperkalémie je nezbytné, aby mohla být okamžitě zahájena léčba. Jakékoli EKG známky hyperkalémie opravňují k léčbě chloridem vápenatým, beta agonistou (albuterolem), inzulinem/glukózou a bikarbonátem sodným.4
V nemocnici bude klíčová agresivní tekutinová resuscitace s monitorováním elektrolytů. Někteří pacienti budou mít cílové množství tekutin v kapačkách 2,5 ml/kg/hod, zatímco jiní lékaři budou monitorovat výdej moči s cílem 200-300 ml/hod, aby se pokusili zabránit renálním komplikacím.6
Pokud selhání ledvin progreduje, může být indikována dialýza. Další infekce sekundárně vzniklé v místě úrazu mohou vést k sepsi. Častým následkem drtivého poranění je také kompartment syndrom, zejména dolních končetin, který může vyžadovat fasciotomii nebo dokonce amputaci končetiny.
Včasná a agresivní léčba pacientů s drtivým poraněním je nezbytná, aby se předešlo opožděnému selhání orgánů, metabolickému rozvratu a smrti.
Pokud je záchranné úsilí neúspěšné nebo se prodlužuje nebo se pacient stává hemodynamicky nestabilním, je třeba zvážit amputaci končetiny. Kontrola bolesti během vyprošťování je klíčová.
Někteří záchranáři váhají s postupem při vyprošťování kvůli tomu, že pacient volá bolestí při jakémkoli pohybu zachycujícího materiálu, a k usnadnění včasného vyprošťování může být zapotřebí ketamin.
Záchrana
Vraťme se k pacientovi: Záchranáři vám oznámili, že zajistili okolí pacienta a vy se můžete bezpečně dostat k pacientovi. Zpočátku podáváte intranazálně fentanyl s dobrou úlevou od bolesti.
Je zavedena humorální IO linka a váš pacient již dostal 2 l fyziologického roztoku. Nad místem poranění byly v pohotovosti umístěny dva škrtidla, která nejsou plně zapojena. Připravujete bikarbonát, chlorid vápenatý, albuterol, inzulín, D50, fentanyl, ketamin a další kapačky.
Vaše úvodní EKG je sinusová tachykardie s úzkými komplexy QRS a nevýraznými vlnami T. Na EKG je patrné, že pacient je v pořádku. Podáte další dávku fentanylu a dáte pokyn záchranářům, aby uvolnili pacientovu končetinu.
Vyhodnotíte pacientovu distální končetinu a zjistíte zjevnou deformaci. Pohyb je omezen bolestí, ale jsou přítomny dobré distální pulzy a citlivost je neporušená. Zavádíte 14g infuzní linku, noha je zafixována dlahou a zavěšujete čtvrtý litr tekutiny.
Zaznamenáváte, že se pacient třese, a zahajujete zahřívací opatření pomocí ohřáté infuzní tekutiny a přikrývek.
Vaše opakované EKG cestou do traumacentra ukazuje rozšiřující se QRS a ostře vrcholící T vlny. Máte podezření na hyperkalémii a po konzultaci s lékařskou kontrolou podáváte chlorid vápenatý, albuterol, D50 a inzulin.
Pacienta dopravíte do traumacentra a zajistíte adekvátní tlumení bolesti bez dalších incidentů. Při kontrole QA/QI zjistíte, že se pacient plně zotavil.
Závěr
Pamatujte, že drtivá poranění jsou jinou formou traumatu, která vyžadují zcela odlišné myšlení a přístup k péči o pacienta. Lokální fyziologické zhoršení může začít velmi rychle, ale systémové účinky se projeví až po uvolnění vnějšího tlaku na končetinu nebo část těla.
Prezentace drtivých poranění může být také velmi skrytá, stejně jako u automobilových nehod, v důsledku lokálního nebo centrálního senzorického neurologického přerušení a poškození.
Proto je nezbytné trvat na co nejrychlejším přístupu k pacientovi, aby bylo možné posoudit možný/pravděpodobný rozsah případného drtivého poranění a připravit/sledovat pacienta před uvolněním vnějších sil způsobujících poranění. Jen tak lze zabránit náhlému a úplnému úmrtí pacienta, k němuž v tomto případě může snadno dojít.
- Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, editors: Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice, 7. vydání. Mosby/Elsevier: Philadelphia, s. 2482, 2010.
- Brown C, Rhee P, Chan L, et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: Vliv mají hydrogenuhličitany a manitol? J Trauma. 2004;56(6):1191-1196.
- Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, editors: Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice, 7. vydání. Mosby/Elsevier: Philadelphia, s. 1655, 2010.
- Mattu A, Brady WJ, Robinson DA. Elektrokardiografické projevy hyperkalémie. Am J Emerg Med. 2000;18(6):721-729.
- Homsi E, Barreiro MF, Orlando JM, et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren Fail. 1997;19(2):283-288.
- Scharman EJ, Troutman WG. Prevence poškození ledvin po rabdomyolýze: A systematic review. Ann Pharmacotherapy. 2013;47(1):90—105.