PŘÍPAD Zmatenost, halucinace
Pan G, 57 let, je přivezen na oddělení urgentního příjmu (OUP) ze zařízení hospicové péče pro zhoršující se agitovanost a psychózu v průběhu 2 dnů. Jeho manželka, která ho doprovází, popisuje 2 měsíce trvající nástup „zmatenosti“ s občasnými zrakovými halucinacemi. Uvádí, že na počátku byl pan G. bdělý a orientovaný a dokázal se přiměřeně zapojit do konverzace. V hospicovém zařízení byly ráno před převozem na ORL podány urgentní léky, včetně neznámých dávek haloperidolu a chlorpromazinu.
Pan G. byl převezen na ORL. G má v anamnéze posttraumatickou stresovou poruchu (PTSD), úzkost a depresi, která je již 6 let léčena několika zkouškami monoterapie antidepresivy, včetně fluoxetinu, citalopramu, mirtazapinu, bupropionu a augmentace pomocí aripiprazolu, risperidonu, topiramátu a zolpidemu. V době této hospitalizace jsou jeho příznaky kontrolovány klonazepamem v dávce 2 mg/d a trazodonem v dávce 50 mg/d. Na bolest přisuzovanou nemalobuněčnému karcinomu plic (NSCLC) dostává metadon v dávce 25 mg 6krát denně a hydromorfon v dávce 8 mg každé 4 hodiny podle potřeby na průlomovou bolest. Pan G. podstoupil před 5 lety pravostrannou horní lobektomii a před 1 rokem neurochirurgickou operaci s pravostrannou subokcipitální kraniektomií pro pravostranný mozečkový metastazující nádor o velikosti 2 × 1 × 0,6 cm spolu s chemoterapií a ozařováním pro metastázy v mozku. Poslední chemoterapii podstoupil před 3 měsíci.
Na ORL je pan G. sedován a orientován pouze na osobu a manželku. Je pozorován, jak nesouvisle mumlá. Abnormální vitální funkce a laboratorní nálezy jsou zvýšený puls, 97 tepů za minutu; mírná anémie, 13,5 g/dl hemoglobinu a 40,8 % hematokritu; zvýšená glykémie 136 mg/dl; a malé množství krve, stopové ketony a hyalinní odlitky v moči. Životní funkce, laboratorní výsledky a fyzikální vyšetření jsou bez pozoruhodností, nejsou zaznamenány žádné fokální ani senzorické neurologické deficity.
Jaká je vaše diferenciální diagnóza pro pana G?
a) mozkové metastázy
b) infekce
c) posttraumatická stresová porucha
d) polyfarmacie
e) vysazení benzodiazepinů
Pozorování autorů
Změněný duševní stav (AMS) neboli akutní stav zmatenosti popisuje jedince, který nedokáže vhodným, předpokládaným způsobem reagovat na podněty z okolí. Porucha je obvykle akutní a přechodná.1 Poskytovatelé se často snaží získat relevantní fakta o anamnéze pacientova onemocnění a musí použít laboratorní a diagnostické údaje, aby určili základní příčinu pacientovy dezorientace.
Mentální stav zahrnuje 2 složky: vzrušení a vědomí. Vzrušení se týká bdělého stavu člověka a toho, jak jedinec reaguje na své okolí. Porucha vzrušení může mít za následek proměnlivé stavy včetně letargie, ospalosti, a dokonce i kómatu. Naproti tomu vědomí je vnímání okolí jedincem, včetně orientace v okolí, exekutivních funkcí a paměti. Ačkoli úroveň vzrušení je řízena retikulárním aktivačním systémem mozkového kmene, vědomí vědomí je zprostředkováno na korové úrovni. U pana G. došlo ke zvýšení vzrušení a AMS s jasnou změnou chování oproti výchozímu stavu. Se zvyšující se frekvencí halucinací a agitovaného chování je třeba objednat několik testů k určení etiologie jeho změněné mentality (tabulka 1).
Který test byste objednali jako další?
a) vyšetření moči na přítomnost drog (UDS)
b) CT hrudníku s protokolem plicní embolie
c) CT hlavy
d) kultivace krve
e) RTG hrudníku
VYHODNOCENÍ Probuzený, stále zmatený
Lékař na pohotovosti nařídí UDS, nekontrastní CT hlavy a RTG hrudníku pro předběžné vyšetření zkoumající příčinu AMS pana G. V případě, že se pan G. necítí dobře, je nutné, aby mu bylo provedeno CT hlavy. UDS je negativní na přítomnost zakázaných látek. Nekontrastní CT hlavy ukazuje stabilní lézi pravé mozečkové hemisféry z předchozí plicní metastázy. Rentgenový snímek hrudníku pana G popisuje špatně definovaný opacitní útvar na bázi levé plíce.
Pan G je přijat na lékařskou službu a je mu nasazen dexametazon v dávce 8 mg/d pro jeho NSCLC s metastázami do mozku. Pokračuje se v podávání klonazepamu, aby se zabránilo vysazení benzodiazepinů. Je konzultován tým psychiatrie a paliativní péče, aby se zjistilo, zda symptomy posttraumatické stresové poruchy a/nebo opioidy u pana G. přispívají k jeho AMS a psychóze. Po vyhodnocení doporučuje psychiatrický tým snížit dávku klonazepamu na 0,5 mg dvakrát denně, nasadit olanzapin v dávce 5 mg každých 12 hodin pro agitovanost a psychózu zahrnující sluchové a zrakové halucinace i paranoidní motivy související s kontaminací potravin a použít nefarmakologické intervence pro léčbu deliria (tab. 2). V prospektivní, randomizované kontrolované studii olanzapinu oproti haloperidolu bylo pozorováno klinické zlepšení delirantních stavů u jedinců, kteří dostávali obě antipsychotika; haloperidol byl však spojen s extrapyramidovými vedlejšími účinky. Proto je olanzapin bezpečnou alternativou haloperidolu u delirantních pacientů. 2
Psychiatrická poradna má podezření na delirium způsobené polyfarmaky nebo metastatickým postižením mozku pana G.. Ostatní spolupracující léčebné týmy se však domnívají, že kromě metabolické encefalopatie byla prezentace pana G. urychlena exacerbací symptomů posttraumatické stresové poruchy kvůli pozorovaným psychotickým motivům. Akutní stresová porucha se může projevovat emoční otupělostí, depersonalizací, sníženým vnímáním okolí nebo disociativní amnézií. U pana G. se však v minulosti nevyskytly příznaky posttraumatické stresové poruchy zahrnující změny duševního stavu s kolísavou orientací, ani se u něj během ambulantní psychiatrické péče neprojevila přetrvávající disociace. Proto je nepravděpodobné, že by PTSD byla primární příčinou jeho hospitalizace.
Tým paliativní péče doporučuje změnit léky proti bolesti pana G. na metadon v dávce 20 mg každých 6 hodin, aby se snížila možnost, že opioidy přispívají k jeho delirantnímu stavu. Lékaři pana G. uvádějí, že rentgenový snímek hrudníku je podezřelý ze zápalu plic, a zahajují mu léčbu levofloxacinem v dávce 500 mg/d.
.