Women’s Voices For Change

Patricia Yarberry Allen, M.D. je gynekoložka, ředitelka newyorského centra pro menopauzu, klinická docentka porodnictví a gynekologie na Weill Cornell Medical College a asistentka porodníka a gynekologa v New York-Presbyterian Hospital. Je certifikovanou členkou American College of Obstetrics and Gynecology. Dr. Allen je také členem poradního sboru fakulty a ředitelem pro ženské zdraví na komunitní klinice The Weill Cornell Community Clinic (WCCC). Dr. Allenová byla v roce 2014 oceněna prezidentskou cenou Americké asociace lékařek.

Vážená paní doktorko Pat,

před pěti lety jsem měla melanom na noze. Byl zachycen opravdu brzy a jednoduché široké odstranění tkáně kolem malého znaménka znamenalo vyléčení. Můj gynekolog o mé anamnéze věděl. Zeptala jsem se jí, zda si mám nechat odstranit malé ploché znaménko, které mělo barvu kůže, ale bylo nové, z oblasti mezi pochvou a anální oblastí. Řekla mi, že je to „jen kožní znaménko“. K této gynekoložce chodím již mnoho let a vždy jsem byla s její péčí spokojená. Nicméně toto znaménko, přestože nebylo černé, nebylo vystouplé, nemělo nepravidelné obrysy, bylo menší než guma na tužku a nacházelo se v oblasti, která nikdy nebyla vystavena slunci, bylo nové. Šla jsem tedy k lékaři, který mi diagnostikoval předchozí melanom. Ten se domníval, že by se toto nové znaménko mělo odstranit. Byl to skutečně další melanom, opět zachycený včas. Proč se můj gynekolog rozhodl toto znaménko neodstranit?“

Pamela

Milá Pamelo,

Existují vzácné melanomy, které neobsahují pigment a jsou tělové barvy. Tyto melanomy jsou bohužel často při vyšetření přehlédnuty nebo nejsou považovány za potenciálně maligní, protože neodpovídají obvyklým směrnicím „A B C D“ pro maligní znaménka . Pokud pacient nahlásí, že se jedná o novou genitální lézi, je zpravidla nejlepší volbou postupu malá biopsie zaslaná do laboratoře, která se specializuje na práci s rakovinou kůže. Pacienti si často nechtějí nechat léze odstranit a obvykle se ukáže, že diagnóza je nezhoubná – což pacienta dále obtěžuje. Gynekologové však musí pacientky informovat o riziku ponechání nových genitálních lézí bez diagnózy a zároveň jim sdělit informaci, že většina těchto lézí nebude zhoubná. Ve světě rakoviny vulvy je vždy lepší provést onu biopsii. Dr. Elizabeth Poynor napsala velmi užitečný článek o melanomu vulvy, který níže znovu zveřejňujeme.

Patricia Yarberry Allen, M.D.

Pigmentované léze vulvy – ano, melanom můžete dostat „tam dole“!‘

Doktorka Elizabeth Poynor

Vulva označuje vnější ženské pohlavní orgány, které zahrnují stydké pysky, otvor pochvy, klitoris a prostor mezi pochvou a konečníkem. Protože tyto oblasti nejsou vystaveny slunečnímu záření, ženy si obecně neuvědomují, že v této lokalitě může vzniknout melanom.

Vulvární léze, jako jsou mateřská znaménka a pihy – označované jako pigmentové léze – se vyskytují na vulvě u 10 až 12 procent žen. Nezřídka se u žen vyskytují typická mateřská znaménka v oblasti vulvy. Stejně jako ostatní typická znaménka je většina z nich nezhoubná a nemůže způsobit žádné další problémy. Je však důležité, aby si ženy uvědomily, že na vulvě se mohou vyskytovat mateřská znaménka a některá z nich mohou mít přednádorové nebo zhoubné změny, stejně jako znaménka na jiných částech těla. Ženy by si měly být vědomy toho, že na změnu jakéhokoli znaménka, například na změnu barvy nebo velikosti, by měly vždy upozornit svého gynekologa a nechat ji posoudit.

Mezi další nezhoubné pigmentové léze patří lentigines, známé také jako pihy; melanóza, hromadění pigmentových ložisek; pozánětlivá hyperpigmentace, hromadění pigmentu v reakci na úraz a jiné kožní stavy; seboroická keratóza; hemangiomy a bradavice.

Zhoubný névus. (University of Utah)

Mol neboli melanocytární névy jsou tvořeny hnízdy melanocytů, buněk produkujících kožní pigment. Melanocytární névy se běžně tvoří v raném dětství a vznikají jako reakce na vystavení slunečnímu (ultrafialovému) záření. Na vzniku některých typů melanocytárních névů se však podílejí i genetické faktory. Znaménka se mohou přeměnit v potenciálně smrtelnou formu rakoviny kůže, melanom. Skutečná četnost přeměny melanocytárního znaménka v melanom není známa a odhadovaná prevalence se značně liší. Hlavním klinickým problémem je rozlišení mezi benigním névem, dysplastickým névem a melanomem.

Dysplastický névus. (Webster’s)

Dysplastický névus obsahuje atypicky vypadající buňky, které nesplňují kritéria melanomu a mohou být předstupněm nebo markerem melanomu. Ty by měly být obvykle vždy zcela vyříznuty.
Přibližně 3 % všech melanomů se nachází v genitálním traktu. Melanom vulvy představuje 5 až 7 procent invazivních karcinomů vulvy a jeho roční incidence se odhaduje na 1 případ na 1 milion žen. Onemocnění může postihnout ženy všech věkových kategorií, častěji se však vyskytuje u starší populace, přičemž téměř polovina pacientek je ve věku 70 let a více.

Více než 90 procent melanomů se vyskytuje u bělošek. Melanom vulvy se obvykle vyskytuje na malých stydkých pyskách nebo na klitorisu; mezi příznaky melanomu vulvy může patřit černá nebo hnědá vyvýšená oblast nebo změna velikosti, tvaru nebo barvy již existujícího znaménka. Melanom vulvy má celkově horší prognózu než melanom na trupu, nejspíše kvůli rozsahu onemocnění v době diagnózy. Pokud onemocnění nezasahuje do hlubších vrstev kůže, je míra vyléčení téměř 100 % a při invazi do 1,5 mm se uvádí až 99 % vyléčení. Míra přežití klesá na 65 až 70 procent, pokud léze invaduje 1,5-4 mm. Melanom se obvykle léčí chirurgickou excizí a zhodnocením regionálních lymfatických uzlin.

Melanom. (Wikimedia Commons)

Zlepšení úmrtnosti a přežití – u tohoto potenciálně smrtelného onemocnění – závisí na včasném rozpoznání a zkušenosti se počítají. Léčba zahrnuje pečlivou prohlídku vulvy při každém celoplošném kožním nebo gynekologickém vyšetření a biopsii jakékoli podezřelé léze.

Kožní biopsie je nutná při nedostatečné klinické diagnostice nebo při podezření na malignitu. Pokud je diagnóza nebo léčba těchto lézí nejistá, měli by zdravotníci odeslat pacienty k osobám se speciálními odbornými znalostmi v oblasti pigmentových lézí vulvy, jako jsou gynekologové onkologové, chirurgové zabývající se melanomem a dermatologové. V sázce je mnoho a zkušenosti se počítají.

Po provedení biopsie léze a stanovení histopatologické diagnózy je třeba důrazně zvážit možnost konzultace s certifikovaným dermatopatologem, patologem se speciálními odbornými znalostmi v oblasti patologie kůže.

Žena by měla upozornit svého lékaře na jakoukoli změnu vzhledu kůže vulvy, bolest nebo svědění. Ženy by také měly být při stanovení diagnózy vytrvalé, protože mnoho žen s rakovinou vulvy může před stanovením diagnózy navštívit více lékařů. Pravidelné gynekologické prohlídky jsou nezbytné k odhalení přednádorových stavů, které lze léčit dříve, než se rakovina stane invazivní. Vzhledem k tomu, že některé druhy rakoviny vulvy jsou druhem rakoviny kůže, doporučuje Americká společnost pro rakovinu také samovyšetření vulvy pomocí zrcátka. Pokud jsou v oblasti genitálií přítomna mateřská znaménka, použijte pravidlo ABCD:

• Asymetrie. Rakovinné znaménko může mít dvě nestejně velké poloviny.
• Nepravidelnost okrajů. Rakovinné znaménko může mít roztřepené nebo vroubkované okraje.
• Barva. Rakovinné znaménko může mít barevné odchylky.
• Průměr. Rakovinné znaménko může mít průměr širší než 6 milimetrů (1/4 palce).

Pokud máte nějaké otázky, požádejte svého lékaře o vyšetření a případně biopsii a všímejte si své vulvární kůže. Při celkové kontrole kůže nezapomínejte na vulvu; kontrola vám může zachránit život.

Členka lékařského poradního sboru WVFC Dr. Elizabeth Poynor je praktikující gynekologická onkoložka a pánevní chirurgka s doktorátem z buněčné biologie a genetiky. Její soukromá praxe v New Yorku se zaměřuje na diagnostiku, prevenci a léčbu rakoviny.