US Pharm. 2008;33(4):12-15.
Vyrážky jsou v americké populaci všudypřítomné a jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěv lékáren a lékařů. Je to dáno tím, že vyrážky mohou být způsobeny mnoha nealergickými problémy, ale také expozicí tisícům chemických a jiných látek, stejně jako desítkami dalších diagnóz. Dermatitida je příčinou více než sedmi milionů návštěv u lékaře ročně a více než 430 000 ambulantních návštěv v nemocnici.1 Pacienti, kteří se rozhodnou pro samoléčbu, nejsou v těchto součtech zahrnuti, ale nepochybně zahrnují další miliony.
Hlavní kategorie dermatitid
Většinu případů dermatitid způsobuje několik etiologií. Lékárníci musí mít důkladné znalosti o každé z nich.
Alergická kontaktní: Vyžaduje senzibilizaci, přičemž k dermatitidě dochází při opakované expozici. Proto nesenzibilizované osoby na potenciální alergen nereagují, zatímco dříve senzibilizované osoby mohou reagovat prudce. Pacienti mohou reagovat na chemikálie, z nichž jsou vyrobeny boty nebo brýle, kosmetiku, vonné látky, čisticí roztoky, levné šperky, oblečení, rostliny, obvazy na rány, tabák a prakticky tisíce dalších látek.2-10 Léze jsou obvykle vezikulární, s intenzivním pruritem. Náchylnější k tomuto problému jsou pacienti, kteří často přicházejí do kontaktu s cizorodými látkami, např. kadeřníci.11,12 Alergickou kontaktní dermatitidu lze léčit svépomocí pomocí přípravků bez lékařského předpisu, pokud pacient nevyžaduje doporučení kvůli komplikujícím problémům (viz Pokyny pro léčbu dermatitidy).
Dráždivý kontakt: K iritační kontaktní dermatitidě (IKD) dochází, když je kůže vystavena mechanickému nebo chemickému podráždění, které přímo poškozuje tkáň, a je zodpovědná za přibližně 80 % případů kontaktní dermatitidy.13 IKD lze od alergické kontaktní dermatitidy odlišit v několika ohledech: 1) příznaky často začínají během několika minut až hodin po expozici; 2) bolest, pálení, píchání a nepříjemné pocity jsou často obtížnější než svědění; 3) červené makuly, hyperkeratóza a trhliny jsou častější než puchýřky; a 4) epidermis vypadá jako zasklená nebo opařená.13 Protože ICD není alergická, všichni jedinci, kteří podstoupí podobné trauma, mohou trpět výslednou dermatitidou.13 ICD může vzniknout při příliš častém mytí rukou, protože mycí prostředky narušují přirozenou lipidovou bariéru kůže. ICD se také často vyskytuje u pacientů jakéhokoli věku, kteří si opakovaně olizují rty. Lékárník může zjistit, že se pacient věnoval nebezpečným činnostem, které vystavily kůži dráždivým chemikáliím, jako jsou kyseliny a zásady (např. čištění autobaterií, používání silných čisticích prostředků). Lékárník by měl těmto pacientům doporučit, aby se pokud možno vyhnuli dalšímu působení dráždivé látky. Pokud je kůže vážně poškozena, je vhodné doporučit lékaře. Při menším podráždění mohou ochranné prostředky, jako je vazelína, pomoci vrátit kůži do normálního stavu.
Téma: Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění, které vzniká v důsledku základní genetické vady, ale zhoršuje se působením dráždivých látek nebo alergenů z prostředí.14,15 Často se vyskytuje současně s astmatem a alergickou rýmou.15 Výskyt tohoto onemocnění rychle roste. Za posledních 30 let se stal dvakrát až třikrát častějším.16 Postihuje 15 až 20 % malých dětí, takže je velmi pravděpodobné, že se lékárník bude ptát na terapii.14 Léze jsou červené plaky se serózním výtokem, často vykazují sekundární infikované exkoriace z opakovaného škrábání.17 Obvyklými lokalitami jsou tváře, hýždě a flexurální oblasti, jako jsou kolena a lokty.18 Stav spontánně ustupuje asi u 40 % dětí do počátku dospívání.15 Přetrvává však u 1 % až 3 % dospělých.16 Terapie zahrnuje lokální imunomodulátory, lokální steroidy a další systémovou léčbu.15 Z tohoto důvodu lékárník nejlépe doporučí, aby pacienty odeslal k dermatologovi.
Specifické příčiny dermatitidy
Existují některé specifické příčiny dermatitidy, které může lékárník rozpoznat. Některé jsou typické pro alergickou kontaktní dermatitidu, zatímco jiné mají iritační etiologii.
Postpiercing: Pacienti mohou hlásit dermatitidu po piercingu. V těchto případech může být příčinou alergická kontaktní dermatitida vyvolaná niklem, zlatem nebo kobaltem ve šperku vloženém do umělého tělního otvoru.19 Pacientovi by mělo být doporučeno, aby navštívil lékaře kvůli kontrole uměle vytvořené rány (ran) a doporučeno, aby šperk odstranil, dokud se problém nevyřeší.
Po tetování: Komunitní lékárník dotázaný na dermatitidu by se měl dotázat, zda se jedná o oblast, kterou lze prohlédnout. Pokud ano, lékárník by měl místo zkontrolovat na přítomnost tetování. U pacientů může vzniknout alergická kontaktní dermatitida na vstřikované pigmenty používané v permanentním tetování.20 Tito pacienti by měli být odesláni ke kontrole lékařem, aby se zjistilo, zda se nejedná i o jiné problémy (např. infekce, imunologické odmítnutí tetování). Pacienti jsou často alergičtí také na dočasné tetování hennou, které obvykle zahrnuje lokální aplikaci dalších chemických látek, jako jsou esenciální oleje, káva, čaj, indigo nebo jiné alergeny.21 Tento typ lokální reakce na lokálně aplikované chemické látky může postupně odeznít a může prospět krátkodobá aplikace přípravků bez lékařského předpisu.
Incontinence: Někteří pacienti jsou inkontinentní nebo pečují o inkontinentního manžela/rodiče. Mohou se lékárníka zeptat na dermatitidu, která se vyskytuje v oblastech, které přicházejí do kontaktu s močí a výkaly.22 Etiologie je prakticky totožná s plenkovou vyrážkou, jedná se o dráždivý typ kontaktní dermatitidy. Změny pH kůže pod okluzivním inkontinenčním oblečením pro dospělé umožňují fekálním enzymům ve výkalech poškozovat kůži. Pokud je kůže porušena, je třeba vyhledat lékaře, aby posoudil možnou bakteriální/houbovou infekci. Prevence spočívá v co nejrychlejším odstranění moči a výkalů z kůže a v aplikaci bariérových mastí s ochrannými vlastnostmi (např. vazelíny).
Vyvolaná hmyzem: Lékárník by se měl pacienta s vyrážkou zeptat na nedávnou venkovní aktivitu a možnou expozici klíšťatům, což ukazuje na možnou boreliózu nebo skvrnitou horečku Skalistých hor. Vyrážka může být typickým migrujícím erytémem boreliózy způsobeným kousnutím klíštětem; tato léze může být celistvě červená nebo může mít vzhled býčího oka s jedním nebo více kruhy kolem centrálního bodu o průměru asi čtyři palce.23 Skalní horská skvrnitá horečka obvykle začíná dva až 14 dní po kousnutí klíštětem, s horečkou nad 102F následovanou vyrážkou po třech až pěti dnech. Vyrážka se skládá z růžových/červených makul, které začínají na zápěstích a kotnících, přecházejí na dlaně a chodidla a nakonec zahrnují proximální části paží, nohou a trupu.24 Zhoršující se vyrážka se svěděním, kopřivkou, papulami, vezikulami a exkoriovanými skvrnami může ukazovat na svrab.25 Tyto tři vyrážky způsobené hmyzem nejsou kontaktní dermatitidou a musí být okamžitě předány do péče lékaře.
Vyrážka vyvolaná léky: Pacientů je třeba se zeptat, zda v poslední době neaplikovali na danou oblast nějaké lokální léky. Hlavním viníkem je neomycin, a to především proto, že pacienti často volí „trojitá antibiotika“ (např. Neosporin) místo méně alergizujících mastí s bacitracinem/polymyxinem (např. Polysporin).13 Pacienti však mohou být alergičtí i na celou řadu dalších lokálních léků. Pokud se jedná o lék na předpis, je třeba pacientovi doporučit, aby se poradil s předepisujícím lékařem o nejvhodnějším postupu. Pokud je možnou příčinou volně prodejný přípravek (např. specifický opalovací krém), může lékárník navrhnout alternativní přípravek s jinými složkami.
Pokyny pro léčbu dermatitidy
Pokud je dermatitida samoléčitelná, může se lékárník při doporučeních pro samoléčbu řídit několika obecnými pravidly. Pacienti by měli být odesláni, pokud dermatitida přetrvává déle než sedm dní, zdá se, že se vyjasňuje a pak se zhoršuje, pokrývá velkou část těla, způsobuje silný pruritus nebo je v místě, které se obtížně ošetřuje (např. periorbitální oblasti, spojivky, vnitřní nosní dírky, zvukovod, pochva). Přípravky bez lékařského předpisu by neměly být doporučovány, pokud je pacient mladší 2 let. Pacienti s kopřivkou by měli být odesláni, pokud má kopřivka neobvyklou barvu, modřiny, puchýře nebo nesvědí.
Vnější analgetika
Jedná se o nesourodou skupinu přípravků s různým stupněm bezpečnosti a účinnosti. Většina z nich je označena pro úlevu od bolesti a/nebo svědění způsobené drobným podrážděním kůže nebo vyrážkou, např. způsobenou kousnutím hmyzem nebo jedovatým břečťanem, dubem a škumbou.26
Lokální anestetika: Tyto látky znecitlivují receptory bolesti/svědění a zmírňují nepříjemné pocity při vyrážce. Nacházejí se například v přípravcích Itch-X Gel (benzylalkohol, pramoxin), Americaine Aerosol (benzokain) a Dermoplast Hospital Strength Spray (benzokain, mentol).26
Kontrairitanty: Bolest a svědění vyrážky zmírňují také kafr, mentol a metylsalicylát. Nacházejí se v přípravcích Band-Aid Anti-Itch Gel (kafr), Gold Bond Medicated Anti-Itch Cream (mentol, pramoxin) a Sting-Kill Applicator (benzokain, mentol).26
Antihistaminika: Lokální antihistaminika rovněž vyvolávají určitý stupeň lokální anestezie, ale difenhydramin (např. Benadryl krém, gel, sprej) je předmětem zájmu FDA kvůli riziku toxické psychózy při použití na plané neštovice, jedovatý břečťan a spáleniny od slunce, zejména u dětských pacientů. Z tohoto důvodu je na etiketách uvedeno varování před použitím na plané neštovice, spalničky, puchýře nebo rozsáhlé plochy kůže bez doporučení lékaře. Etikety také varují před současným použitím s jakoukoli jinou formou difenhydraminu, dokonce i s perorálními lékovými formami.26
Hydrokortizon: Lokální 1% hydrokortizonové krémy nebo masti zmírňují svědění a zánět vyrážek. Mezi produkty patří Cortaid, Cortizone, Lanacort a Aveeno Anti-Itch Cream.26
Protektivní látky: Ochranné prostředky zmírňují drobné podráždění a svědění tím, že poskytují mechanickou bariéru proti škodlivým nebo obtěžujícím podnětům. Patří mezi ně vazelína (např. vazelína) a koloidní ovesné vločky (např. Aveeno Skin Relief Bath Treatment). Zevní analgetika a lokální anestetika se často prodávají jako masti s vazelínovým nosičem, který poskytuje další ochranné účinky.26
1. Gladman AC. Toxikodendronová dermatitida: jedovatý břečťan, dub a sumach. Wilderness Environ Med. 2006;17:120-128.
2. Oztas P, Polat M, Cinar L, et al. Shoe dermatitis from para-tertiary butylphenol formaldehyde. Kontaktní dermatitida. 2007;56:294-295.
3. Pereira TM, Flour M, Goossens A. Alergická kontaktní dermatitida z modifikovaného kolofonia v obvazech na rány. Kontaktní dermatitida. 2007;56:5-9.
4. Kockentiet B, Adams BB. Kontaktní dermatitida u sportovců. J Am Acad Dermatol. 2007;56:1048-1055.
5. Seehusen DA, Earwood JS. Svědivá vyrážka v blízkosti pupku. J Fam Pract. 2007;56:123-125.
6. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Alergická kontaktní dermatitida u dětí. Curr Opin Pediatr. 2006;18:385-390.
7. Quartier S, Garmyn M, Becart S, et al. Allergic contact dermatitis to copolymers in cosmetics. Kontaktní dermatitida. 2006;55:257-267.
8. Walsh G, Wilkinson SM. Materiály a alergeny v brýlových obrubách: přehled. Kontaktní dermatitida. 2006;55:130-139.
9. Corea NV, Basketter DA, Clapp C, et al. Fragrance allergy: assessing the risk from washing fabrics (Alergie na vonné látky: hodnocení rizika z praných látek). Kontaktní dermatitida. 2006;55:48-53.
10. Rios Scherrer MA, Brand,,o M. Contact dermatitis to snuff. Contact Dermatitis. 2006;55:368-369.
11. Worth A, Arshad S. Sheikh A. Profesionální dermatitida u kadeřníka. BMJ. 2007;335:399.
12. White IR. Kontaktní alergie na barvy na vlasy je dobře známý problém. Clin Exp Dermatol. 2006;31:724-726.
13. Scalf LA, Shenefelt PD. Kontaktní dermatitida: diagnostika a léčba kožních onemocnění u starších osob. Geriatrie. 2007;62:14-19.
14. Buys LM [Buys LM]. Možnosti léčby atopické dermatitidy. Am Fam Physician. 2007;75:523-538.
15. Tofte S. Atopická dermatitida. Nurs Clin North Am. 2007;42:407-419.
16. Leung AK, Hon KL, Robson WL. Atopická dermatitida. Adv Pediatr. 2007;54:241-273.
17. Kiken D, Silverberg N. Atopická dermatitida u dětí, část 1: epidemiologie, klinický obraz a komplikace. Cutis. 2006;78:241-247.
18. Krol A, Krafchik B. Diferenciální diagnostika atopické dermatitidy v dětství. Derm Ther. 2006;19:73-82.
19. Abramovits W, Stevenson LC. Ekzém rukou u 22leté ženy s piercingem. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2004;17:211-213.
20. Sweeney SM. Tetování: přehled postupů při tetování a potenciální možnosti léčby při jeho odstraňování. Curr Opin Pediatr. 2006;18:391-395.
21. Stante M, Giorgini S, Lotti T. Alergická kontaktní dermatitida z dočasného tetování hennou. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:484-486.
22. Nazarko L. Zvládání běžného dermatologického problému: inkontinenční dermatitida. Br J Community Nurs. 2007;12:358-363.
23. Hoppa E, Bachur R. Lyme disease update (Aktuální informace o borelióze). Curr Opin Pediatr. 2007;19:275-280.
24. Lacz NL, Schwartz RA, Kapila R. Skalní horská skvrnitá horečka. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:411-417.
25. Fox GN, Usatine RP. Svědění a vyrážka u chlapce a jeho babičky. J Fam Pract. 2006;55:679-684.
26. Pray WS. Terapie přípravky, jejichž výdej není vázán na lékařský předpis. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
27. Friedman T, Shalom A, Westreich M. Self-inflicted garlic burns [Samopopálení česnekem]. Int J Dermatol. 2006;45:1161-1163.
28. Parish RA, McIntire S, Heimbach DM. Garlic burns: a naturopathic remedy gone awry (česnekové popáleniny: nepovedený naturopatický lék). Pediatr Emerg Care. 1987;3:258-260.