Vaše nejlepší obrana: potvrzení o zdravotní nezbytnosti – Patients Rising

Pojišťovna službu odmítne. Stalo se to nám všem. Voláme, píšeme dopisy a křičíme do prázdna, abychom nakonec přijali prohru. Existuje však nástroj – silný nástroj – jak dosáhnout toho, aby léčbu nebo vyšetření hradila pojišťovna:

CO JE TO LÉKAŘSKÁ POTŘEBA?

Jednoduše řečeno, pojišťovna má zájem na odmítnutí drahých testů a léčby. Tyto služby však mohou být tím nejlepším nebo jediným, co může posunout vaši péči. Váš lékař tvrdí, že tuto léčbu potřebujete, ale pojišťovna tvrdí, že ne. Nechte si od lékaře napsat dopis o zdravotní nezbytnosti („LOMN“ – tady potřebujeme zkratku). LOMN je formální argument vašeho lékaře pro úhradu určitého vyšetření nebo léčby, protože toto konkrétní vyšetření nebo léčba jsou pro vás jediné vhodné. Není to jemný návrh, je to právní dokument, který říká: „Podle mého odborného lékařského úsudku pacient x potřebuje léčbu y.“

Může to napsat pacient?“

Pacient může napsat dopis, ale musí ho oficiálně vyhotovit lékař. Veškeré argumenty pro jakoukoli službu musí v konečném důsledku pocházet od ošetřujícího lékaře. To znamená, že lékař vás musí znát, mít s vámi nějakou anamnézu a nakonec dopis buď napsat, nebo „podepsat“.

MEDICÍNSKÁ POTŘEBA

LOMN musí prokazovat zdravotní potřebu. Například daná služba bude (nebo se důvodně očekává, že bude)

• předcházet vzniku nemoci nebo postižení
• snižovat nebo zlepšovat následky nemoci nebo postižení
• dosahovat (nebo udržovat) maximální funkční kapacitu konkrétního pacienta při vykonávání každodenních činností vzhledem k věku a výchozí funkčnosti. Jinými slovy, „bez toho můj pacient nemůže dělat věci, které mohou dělat jiní lidé jako on“.

CO MUSÍ LIST O ZDRAVOTNÍ NEMOCI OBSAHOVAT?

IDENTIFIKACE PACIENTA:

jméno, datum narození, jméno pojištěnce, číslo pojistky, číslo skupiny, (číslo Medicare nebo Medicaid) a datum sepsání listu.

IDENTIFIKACE LÉKAŘE:

jméno ošetřujícího lékaře a vztah k pacientovi („Jsem Jimův endokrinolog“).

DATUM POSLEDNÍHO VYŠETŘENÍ:

kdy vás naposledy vyšetřil lékař, který dopis píše

DIAGNÓZA:

Diagnóza, která vedla k potřebě lékařské péče, musí být velmi konkrétní. Například „bolest zad“ není specifická; „bederní spinální stenóza s hernií disku v L3“ specifická je. Mělo by zde být uvedeno i datum diagnózy.

LÉČBA:

Doporučená léčba musí být pojmenována a podrobně popsána. „Doplněk vápníku“ není specifický; „800 IU vitaminu D a 1200 mg doplňku vápníku každý den ústy po dobu následujících 6 měsíců ke zmírnění příznaků hypokalcemie“ je.

DÉLKA LÉČBY:

Lékař musí uvést konkrétní délku léčby. Celoživotní nebo neurčitá délka léčby nebude schválena. Pokud je nutné v léčbě pokračovat po dlouhou dobu, měli byste počítat s tím, že budete muset dopis o zdravotní potřebě pravidelně obnovovat.

PERTINENTNÍ LÉKAŘSKÁ HISTORIE:

historie nesouvisející se zdravotní potřebou dopis pouze zahlcuje. Držte se zprávy. Diagnóza například Ehlerova Danlosova syndromu by měla obsahovat všechny primární příznaky, dříve vyzkoušené léčebné postupy a jaké byly výsledky těchto pokusů. Mělo by to zahrnovat související návštěvy pohotovosti, hospitalizace, lékařské zákroky atd. Pokud předchozí léčba selhala nebo nebyla tolerována, mělo by to být uvedeno.

MEDICÍNSKÁ NEZBYTNOST:

Proč je tato léčba z lékařského hlediska nezbytná? Jak zabrání, diagnostikuje nebo vyléčí stavy u pacienta, které ohrožují jeho život, způsobují utrpení, bolest, tělesné deformace nebo poruchy nebo hrozí způsobit postižení. Stejně důležité je říci, že není k dispozici stejně účinná léčba, která je konzervativnější nebo méně nákladná.

SHRNUTÍ:

Krátký, logický závěrečný argument. Z rétorického hlediska by neměl ponechávat žádné mezery nebo alternativy k lékařsky nezbytné léčbě.

PODPIS:

podpis ošetřujícího lékaře na jeho hlavičkovém papíře, včetně jeho specializace, čísla licence a kontaktních údajů.

DOPLŇUJÍCÍ LITERATURA:

Pokud je to relevantní, LOMN by měla obsahovat následující dokumenty jako přílohu nebo dodatek:

• Úplnou preskripční informaci léčivého přípravku
• Relevantní lékařskou literaturu týkající se použití léčby u konkrétní diagnózy pacienta
  • Standardy péče. od lékařské společnosti
  • Odborné publikace
• Doprovodné laboratorní výsledky/výsledky testů
• Doprovodné poznámky o průběhu léčby

MÁTE LÉK, CO TEĎ?

Kopie dopisu by měla být vložena do zdravotnické dokumentace pacienta. Kopii by měl mít také pacient. Tento LOMN bude mít zásadní význam, pokud by bylo nutné odvolání.

Je třeba zjistit správnou adresu pro zaslání Dopisu o zdravotní nezbytnosti. Každá pojišťovna je jiná. Zde vám může pomoci lékařská sekretářka, zdravotní sestra nebo lékařský asistent v ordinaci lékaře.

POPISY

Popis o zdravotní nezbytnosti je PRÁVNÍ dokument a pacienti potřebují právní podporu proti obřím korporacím, které chtějí za péči utratit co nejméně. Je to formální lékařský posudek licencovaného lékaře, proč pacient potřebuje určitou léčbu a proč jiná léčba není vhodná. Pojišťovna může léčbu stále odmítnout, ale LOMN je vaší nejlepší šancí na schválení. Ještě větší sílu získá při odvolání, protože váš lékař pak může reagovat na poznámky pojišťovny.

Jim Sliney Jr. je registrovaný lékařský asistent a vystudovaný spisovatel/redaktor na Kolumbijské univerzitě. Vytváří vzdělávací a propagační materiály pro podpůrné skupiny pacientů. Jim úzce spolupracuje s několika komunitami zabývajícími se vzácnými onemocněními. Koordinuje také obsah pro pacienty pro časopis Patients Rising a spolupracuje s dalšími autory, aby se zdokonalili ve svém řemesle. Jim je rodilý Newyorčan, kde žije se svou ženou a všemi jejich kočkami. Souvislosti: V roce 2013 se stal jedním z nejvýznamnějších osobností na světě: Twitter E-mail

poznámka: obrázek na pozadí, „Alegorie vítězství“ od Julese Josepha Lefebvra