Deformity úhlových končetin jsou u psů častým ortopedickým onemocněním a může se u nich vyskytovat široká škála deformit. Nejčastěji byly tyto deformity popsány u přední části paží psů. Předpokládá se, že odchylky v úhlové konformaci jiných dlouhých kostí přispívají k dalším ortopedickým stavům, včetně luxace čéšky a ruptury kraniálního zkříženého vazu.
Do nedávné doby neexistoval ve veterinárním lexikonu společný slovník, s jehož pomocí by bylo možné diskutovat o úhlových deformitách všech postižených kostí. Pro různé kosti se používaly různé systémy popisu množství a umístění deformit. Navíc neexistovaly parametry pro normální úhlování kloubů a vztahy mezi nimi, takže cíle chirurgické korekce byly špatně definované.
Výzkum úhlových vztahů dlouhých kostí
Několik výzkumných projektů probíhajících na University of Missouri-Columbia Veterinary Medical Teaching Hospital (umcvmth) je zaměřeno na opětovné zkoumání různých ortopedických stavů, které se specificky týkají úhlových vztahů dlouhých kostí. Díky tomuto výzkumu se z referencí určených pro použití u lidí vytváří slovník, který jednotně popisuje množství, směr a vztah všech deformit dlouhých kostí u pacientů malých zvířat. Tento klasifikační systém, označovaný jako metodika středu rotace úhlu (cora), vyvinul ortoped Dr. Dror Paley.1 Metodika cora vyžaduje pochopení anatomických a mechanických os postižené kosti a vztahu těchto os k přilehlým kloubům.1 Když je kost abnormálně úhlově deformovaná, jsou abnormální i její osy. Tyto osové úhly lze použít k důsledné lokalizaci a kvantifikaci deformit, ať už se jedná o kost vřetenní nebo stehenní.
KLASIFIKACE ÚHLOVÝCH DEFORMACÍ KOSTÍ
Normální úhlování kostí lze klasifikovat na základě počtu přítomných deformit, směru deformit a vzájemného vztahu deformit (obrázek 1).2
1. Úhlové deformace kostí. Předoperační a jednoroční pooperační fotografie dospělého samce baseta, který byl předveden do veterinární výukové nemocnice University of Missouri-Columbia k vyhodnocení oboustranných biapikálních nekompenzovaných (pravá přední končetina) a částečně kompenzovaných (levá přední končetina) deformit předních končetin. Tyto deformace, lokalizované a kvantifikované pomocí metodiky CORA, byly napraveny několikanásobnou korekční osteotomií.
Kosti s jednou, dvěma nebo třemi a více deformitami lze označit jako uniapikální, biapikální, resp. multiapikální.
Směrovost deformity se popisuje ve třech rovinách: ve frontální rovině, jak se určuje na kraniálně-kaudálním rentgenogramu, v sagitální rovině, jak se určuje na mediálně-laterálním rentgenogramu, a v rotační rovině, jak se určuje na základě fyzikálního vyšetření a rentgenografie. Pořizují se ortogonální rentgenové snímky, které zahrnují kloub nad a pod postiženou kostí; podle potřeby lze pořídit šikmé rentgenové snímky v závislosti na velikosti přítomné rotační deformity. Odchylky směrem ke střední čáře a od ní ve frontální rovině se nazývají varus a valgus. Kraniální úklon v sagitální rovině se nazývá procurvatum a kaudální úklon se nazývá recurvatum. Rotace může být vnitřní nebo vnější.
Pokud má kost více deformit, lze popsat i vztah mezi nimi.2 Například proximální varózní deformitu a distální valgózní deformitu považujeme za částečně kompenzované, protože se vyskytují v opačných směrech, a představují tak komplementární vývojovou adaptaci sil na růstové ploténky. Nekompenzovaná biapikální deformita je taková, u níž se deformity vyskytují ve stejném směru, a proto se úhel zhoršuje po celé délce kosti. Některé první důkazy naznačují, že chondrodystrofická plemena, jako jsou basetové, mohou mít vyšší výskyt biapikálních deformit přední kosti než ostatní psi (Fox DB, Appel SL. University of Missouri-Columbia Veterinary Medical Teaching Hospital, Columbia, Mo: nepublikované údaje, 2007).
STANOVENÍ REFERENČNÍCH HODNOT
Kritickou součástí chirurgické korekce úhlových deformit končetin jakékoliv kosti je mít referenční hodnotu pro to, co je u daného pacienta normální, aby bylo možné stanovit objektivní cíle chirurgické korekce. Pokud je zvíře postiženo jednostranně, lze k získání měření normálních anatomických a mechanických os a jejich vztahu k přidruženým kloubům pro daného pacienta použít opačnou, nepostiženou stranu. Pokud je však pes postižen oboustranně, měly by se použít referenční hodnoty. V současné době se na umcvmth dokončují četné studie, které takové referenční hodnoty u psů na základě plemene uvádějí. Například vřetenní kost psa má normální procurvatum asi 25 stupňů a je skloněna v rámci antebrachia ve frontální rovině asi o 2,7 stupně.2 Podobně složitý tvar má i stehenní kost psa, která vykazuje normální distální varus asi 4 až 8 stupňů v závislosti na plemeni.3
METODIKA KOREKCE A CHIRURGICKÉ KOREKCE
Angulární změny dlouhých kostí psů patří mezi nejčastěji prováděné ortopedické operace. Příkladem může být korekce radiálně-ulnární deformity,2 korekce nadměrného distálního femorálního varusu při léčbě patelární luxace4 a osteotomie vyrovnávající tibiální plato při léčbě ruptury kraniálního zkříženého vazu.5 Každá z těchto operací je podobná v tom, že úspěch zákroků závisí na přesnosti lokalizace deformity, předoperačním plánování s využitím běžných standardních referencí a správném provedení přestavby kosti pomocí osteotomie. Principy cora, jak je nastínil Paley a další, pomáhají splnit tyto úkoly tím, že poskytují použitelný slovník a opakovatelné a konzistentní metodiky korekce.
Prostřednictvím studií dokončených a v současné době probíhajících na UMCVMTH doufáme, že se nám podaří optimalizovat výsledky korekce úhlových deformit končetin u pacientů malých zvířat tím, že plně rozvineme společný slovník bez ohledu na postiženou kost, přesněji definujeme běžné typy úhlových deformit pozorovaných u psů a koček a prokážeme užitečnost a účinek různých osteotomií používaných pro korekci dlouhých kostí.
Informace pro publikaci „On the Forefront“ poskytl Derek B. Fox, DVM, PhD, DACVS, Department of Veterinary Medicine and Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Missouri, Columbia, MO 65211.
1. Paley D. Zásady korekce deformit. Berlin: Springer-Verlagg, 2002.
2. Fox DB, Tomlinson JL, Cook JL, et al. Principy korekce uniapikální a biapikální radiální deformity pomocí kopulovité osteotomie a metodiky centra rotace úhlu u psů. Vet Surg 2006;35:67-77.
3. Tomlinson JL. Tibiální a femorální úhly u normálních psů, in Proceedings. Am Coll Vet Surg Vet Symp 2006;390-391.
4. Peruski AM, Kowaleski MP, Pozzi, et al. Treatment of medial patellar luxation and distal femoral varus by femoral wedge osteotomy in dogs: 30 případů (2000-2005), in Sborník. 33rd Annu Vet Orthop Soc Meet, Keystone 2006;240.
5. Slocum B, Slocum TD. Osteotomie vyrovnávající tibiální plato při ruptuře kraniálního zkříženého vazu. In Bojrab MJ, ed. Současné techniky v chirurgii malých zvířat. 4th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1998;1209-1215.