Pokud jste dnu nezažili na vlastní kůži nebo neznáte někoho, kdo ji zažil, může vám dna připadat jako muzejní kousek nemoci – onemocnění, které kdysi trápilo korpulentní zámožné muže, ale dnes se o něm příliš nemluví. Dokonce i název se zdá být archaický a nevědecký. Dna pochází z latinského gutta, což znamená kapka, což je odkaz na přesvědčení, že dna je způsobena hromaděním humorů v kloubech po kapkách.
Dna je však stále mezi námi a zdá se, že počet postižených Američanů se zvyšuje, přinejmenším částečně kvůli epidemii obezity. Dna zůstává onemocněním, které postihuje především muže středního a vyššího věku, i když zranitelné jsou i ženy po menopauze, možná proto, že jim chybí ochranný účinek estrogenů. Dalším přispívajícím faktorem jsou diuretika („pilulky na vodu“), která mnoho lidí užívá ke kontrole vysokého krevního tlaku. Dna může být problémem i pro příjemce transplantátu. Důvodů je několik, ale hlavní podíl na tom mají léky, jako je cyklosporin, užívané ke snížení pravděpodobnosti odmítnutí orgánu a snížení funkce ledvin.
Potěšující zprávou je, že téměř všechny případy dny jsou léčitelné. Dna je totiž jednou z mála léčitelných a preventabilních forem artritidy, což je souhrnné označení pro desítky onemocnění, která způsobují zánět kloubů. Problémem je zajistit, aby lidé dostali potřebnou péči o dnu a dodržovali užívání léků.
Co způsobuje dnu?
Puriny jsou skupinou chemických látek přítomných ve všech tělesných tkáních a v mnoha potravinách. Naše tělo puriny neustále zpracovává, rozkládá je a recykluje nebo odstraňuje vedlejší produkty. Kyselina močová je jedním z vedlejších produktů a za normálních okolností její případný přebytek odchází v moči. U některých lidí se však systém udržování jejich hladiny v rovnováze vymyká. Obvykle je to proto, že ledviny nestíhají a nevylučují dostatečné množství kyseliny močové, ale někdy jde o příliš velkou produkci kyseliny močové nebo o kombinaci obojího.
Dna vzniká, když se přebytečná kyselina močová spojí v krystalky, které způsobují zánět v kloubech. Typická je bolest, otok a ztráta pohyblivosti kloubů. (Technicky se krystaly skládají z urátu sodného, i když se pro zjednodušení často označují jako krystaly kyseliny močové). Krystaly se nejčastěji objevují v kloubech, ale mohou se hromadit i jinde, včetně vnějšího ucha, v kůži v blízkosti kloubů a v ledvinách.
Pro vznik krystalů je nezbytná vysoká koncentrace kyseliny močové v krvi – lékařský termín je hyperurikémie. Přesto se u mnoha lidí s hyperurikémií dna nikdy nevyvine, a i když ano, často mají vysokou hladinu kyseliny močové v krvi již několik let bez jakýchkoli příznaků. Lidé s hyperurikémií bez příznaků mohou být vedeni k tomu, aby změnili svůj životní styl – na prvním místě seznamu je často snížení hmotnosti – ale hyperurikémie sama o sobě se obvykle neléčí.
Predispoziční faktory dny
Dr. Hyon K. Choi, který nyní působí v Massachusettské všeobecné nemocnici v Bostonu, a epidemiologové z Harvardu použili údaje z harvardské studie Health Professionals Follow-up Study, která zahrnovala pouze muže, a provedli řadu srovnání mezi 730 muži z této studie, u nichž se během 12 let vyvinula dna, a naprostou většinou těch, u nichž se dna nevyvinula. Výsledkem je působivá dokumentace rizikových faktorů dny, alespoň pokud jde o muže.
Zjištění doktora Choie týkající se hmotnosti nebyla překvapivá a zapadala do stereotypu: dna je ve skutečnosti onemocněním těžkých mužů. Jíst hodně masa a mořských plodů a pít hodně alkoholu znamená potíže s dnou. I Homer Simpson je kandidátem na dnu: pivaři, kteří pijí pivo dvakrát nebo vícekrát denně, mají více než dvakrát vyšší pravděpodobnost, že onemocní dnou, než ti, kteří pivo nepijí, což dává smysl, protože pivo obsahuje hodně purinů.
Milovníci měkkých nápojů mohou být na stejné dnavé lodi. Vysoký příjem fruktózy byl spojen s dnou ve studii vedené Choiem, která byla zveřejněna v roce 2008. Kyselina močová je jedním z produktů metabolismu fruktózy a existují dobré důkazy ze studií kontrolovaného krmení, že fruktóza zvyšuje hladinu kyseliny močové v krvi. Velká část fruktózy v dnešní americké stravě pochází z kukuřičného sirupu s vysokým obsahem fruktózy (což je asi polovina fruktózy a polovina glukózy), který se používá ke slazení nealkoholických nápojů a mnoha dalších potravin a nápojů.
Dalším významným rizikovým faktorem dny je vysoký krevní tlak. Situace se však komplikuje, protože diuretika užívaná ke snížení vysokého krevního tlaku zvyšují hladinu kyseliny močové, takže léčba i samotné onemocnění souvisí s dnou.
Nakonec se dna vyskytuje v některých rodinách a víme, že některé geny zvyšují riziko dny.
Příznaky a komplikace dny
Dna není dnou, dokud se neobjeví její příznaky. Když se objeví, obvykle přicházejí náhle a přinejmenším zpočátku postihují jeden kloub. Během několika hodin je tento kloub červený, oteklý, horký a bolestivý – ne nadarmo se jim říká dnavý záchvat. Je snadné zaměnit dnavý záchvat za lokalizovanou infekci kloubu. Častým místem prvního záchvatu bývá metatarzofalangeální kloub na bázi palce (v místě, kde se palec setkává s chodidlem), ale častým místem jsou také kolena, kotníky a klouby mezi mnoha drobnými kostmi, které tvoří chodidlo. U lidí, kteří již trpí osteoartrózou – nejčastější formou artritidy – se záchvaty dny často vyskytují v kloubech prstů
Stejně jako u mnoha bolestivých stavů je léčbou první volby při záchvatu dny užívání některého z nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), jako je diklofenak, ibuprofen nebo indometacin. Pro lidi, kteří nemohou užívat NSAID, je alternativou lék zvaný kolchicin. Používá se již po staletí – možná ještě déle – právě na dnu. Problémem kolchicinu jsou jeho vedlejší účinky, zejména hojný průjem. Pokud nepřichází v úvahu ani NSAID, ani kolchicin, lze záchvaty dny léčit perorálními kortikosteroidy, například prednisonem, nebo kortikosteroidními injekcemi do kloubů.
Prevence záchvatů dny
Po léta se pacientům s dnou říkalo, že musí dodržovat dietu s omezením purinů, aby záchvaty odvrátili, ale tyto diety nebyly příliš účinné a lidé je těžko dodržovali. Nyní se snadněji radí zhubnout a také omezit alkohol, zejména pivo. Velkým jedlíkům masa a mořských plodů může být doporučeno, aby omezili své chutě a místo toho jedli více nízkotučných mléčných výrobků. Diuretika mají tendenci zvyšovat hladinu kyseliny močové. Pokud někdo s dnou jedno z nich užívá, může lékař prozkoumat možnost snížení dávky nebo přechodu na jiný lék.
Nejdůležitějším rozcestím pro osoby trpící dnou je však to, zda začít užívat lék, který sníží hladinu kyseliny močové. Jakmile lidé začnou tyto léky užívat, musí je obvykle užívat po zbytek života. Přecházení na léky snižující hladinu kyseliny močové a jejich vysazování může vyvolat záchvaty dny. Názory odborníků se liší, ale mnozí se shodují, že mezi kritéria pro zahájení léčby patří časté (řekněme dvakrát nebo třikrát ročně) záchvaty, těžké záchvaty, které jsou obtížně zvladatelné, dna s ledvinovými kameny v anamnéze nebo záchvaty, které postihují několik kloubů najednou. Směrnice také doporučují léčbu snižující hladinu kyseliny močové, pokud má osoba s dnou také onemocnění ledvin.
Lékem první volby snižujícím hladinu kyseliny močové je alopurinol. Musí se užívat pouze jednou denně a snižuje hladinu kyseliny močové bez ohledu na to, zda je hlavním problémem nadprodukce kyseliny močové nebo její nedostatečné odstraňování ledvinami. Někdy se u lidí při nasazení alopurinolu objeví mírná vyrážka, i když zřídka dochází k nebezpečné alergické reakci. Staré směrnice varovaly před předepisováním alopurinolu lidem s onemocněním ledvin, ale při správném dávkování je lék obvykle dobře snášen a účinný i u lidí s onemocněním ledvin. Nedostatečné dávkování bylo dlouho problémem. Standardní počáteční dávka je 100 mg denně (nebo méně, pokud má člověk onemocnění ledvin); mnoho lékařů ji nezvyšuje nad 300 miligramů (mg), což však nemusí stačit k dosažení obecně přijímané cílové hladiny kyseliny močové 6 miligramů na decilitr (mg/dl). Většina lidí může bez problémů užívat dávky 400 mg a více (pokud je to nutné), i když vyšší dávky znamenají užívání dalších tablet.
Novější lék, febuxostat (Uloric), je svým účinkem podobný alopurinolu. V přímých studiích se zdálo, že febuxostat je při kontrole hladiny kyseliny močové účinnější než alopurinol, i když to bylo pravděpodobně proto, že dávka alopurinolu ve studii byla příliš nízká. Jako nový, značkový lék je febuxostat mnohem dražší než alopurinol.
Třetí možností je probenecid. Stejně jako alopurinol je na trhu již desítky let, takže má dlouhou historii. Probenecid působí tak, že zvyšuje vylučování kyseliny močové ledvinami, takže může vyvolat vznik ledvinových kamenů a není dobrou volbou pro osoby s problémy s ledvinami. Další nevýhodou probenecidu je, že se musí užívat dvakrát denně.
Možná největším problémem léčby snižující hladinu kyseliny močové je její dodržování. Řada studií prokázala, že až 80 % lidí, kterým byl alopurinol předepsán, jej užívalo nesprávně nebo vůbec. Špatná adherence je pochopitelná. Jakmile lidé začnou užívat účinný lék na prevenci dny, obvykle se neobjeví žádné okamžité příznaky, které by jim připomněly, že mají tablety užívat denně. A vzpomínka na poslední záchvat jistě vybledne, bez ohledu na to, jak mučivý mohl být.
Mnohým typům artritidy nelze předcházet a chybí jim lékařská léčba, která by spolehlivě zabírala. Dna je jiná – léčba je obvykle jednoduchá a vysoce účinná. Pokud tedy máte dnu, zeptejte se svého lékaře na možnosti léčby. Přestože je dna na vzestupu, existují nyní dobré možnosti léčby tohoto starobylého onemocnění.
Listy zdraví děkují Dr. Robertu Shmerlingovi za pomoc při přípravě tohoto článku. Dr. Shmerling je klinickým šéfem oddělení revmatologie v Beth Israel Deaconess Medical Center v Bostonu.
Vyjádření k odpovědnosti:
Jako službu našim čtenářům poskytuje Harvard Health Publishing přístup do naší knihovny archivovaného obsahu. U všech článků si prosím povšimněte data poslední revize nebo aktualizace. Žádný obsah na těchto stránkách, bez ohledu na datum, by nikdy neměl být používán jako náhrada přímé lékařské rady od vašeho lékaře nebo jiného kvalifikovaného lékaře.