Uveální melanom – kočka

Vydala Rachel (Mathes) Davis, DVM, MS, DACVO srpen 2016
Publikace: Uveální melanom je nejčastější primární nitrooční nádor u koček, který se obvykle projevuje jako nitrooční pigmentovaný útvar (nebo útvary).1,2 Ačkoli většina uveálních melanomů je pigmentovaných, jsou možné i amelanotické nádory. Na rozdíl od obvykle benigního nádoru u psů má tento nádor u koček tendenci metastazovat, přičemž v literatuře je uváděna míra metastazování 60-70 %.3 Mohou být pozorovány dvě klinické varianty onemocnění, přičemž jeden typ se projevuje jako fokální pigmentovaná masa vycházející z duhovky, řasnatého tělesa nebo cévnatky a druhý typ se projevuje jako ploché, pigmentované, obvykle multifokální oblasti progresivní pigmentace duhovky (viz melanóza duhovky). Klinické varianty uveálního melanomu u koček se mohou do jisté míry křížit, přičemž ploché léze se v pozdější fázi onemocnění stávají vyvýšenými a nodulárními (obrázek). Navíc s tím, jak útvar roste, vyplňuje oko a různě narušuje nebo ničí nitrooční struktury, je rozlišení mezi původně plochým iriálním útvarem nebo vyvýšeným solitárním útvarem klinicky nezřetelné a irelevantní. Pro účely tohoto pojednání zde budou diskutovány fokální, solitární uveální masy nebo pigmentované masy vyplňující a narušující nitrooční struktury, zatímco ploché, iridální pigmentované léze, označované také jako melanóza duhovky, budou diskutovány jinde.

Etiologie
Uveální melanomy vznikají jako primární nitrooční nádory u koček, typicky vycházející z duhovky nebo řasnatého tělesa.3,4 Primární nitrooční melanomy cévnatky byly zaznamenány, ale jsou považovány za vzácné.5 Téměř všechny kočičí melanomy jsou na základě histopatologického hodnocení považovány za maligní, ale ne všechny mohou metastazovat. Vzhledem k vysoké míře metastazování je však zásadní identifikace těchto nádorů s odpovídající léčbou (obvykle enukleací).6 V prvních zprávách byl naznačen vztah mezi virem kočičího sarkomu a uveálním melanomem,7 pozdější studie však ukázaly, že neexistuje žádný vztah mezi vznikem uveálního melanomu a viry kočičího sarkomu ani virem kočičí leukémie.8

Diagnostika
Nález při oftalmologickém vyšetření
Počáteční klinický obraz uveálních melanomů u koček je velmi různorodý v závislosti na lokalizaci a rychlosti růstu. Časné nádory se obvykle objevují jako vyvýšené, fokální, hnědé nebo černé intrairidální masy v těle duhovky nebo na její bázi, zejména pokud vznikají anteriorně z primárního melanomu ciliárního těla. V závislosti na rychlosti růstu mohou být tyto masy relativně dobře ohraničené9 nebo častěji špatně ohraničené, nepravidelné nádory.4 Hnědé nebo černé intrairidální masy by měly být odlišeny od cyst duhovky na základě transiluminace nebo očního ultrazvuku. Choroidální melanomy se mohou jevit jako černé hmoty viditelné při vyšetření fundu a vystupující do sklivce.5

Později se nádory mohou jevit jako velké pigmentované nitrooční nádory s variabilním nitroočním postižením. Velké invazivní uveální melanomy mohou způsobit dyskorii, sekundární glaukom, přední uveitidu, hyphema, buphthalmos, subluxaci čočky, bolest oka, odchlípení sítnice nebo slepotu.3,10 Tyto velké invazivní tumory mohou být u koček velmi agresivní s rychlou lokální expanzí a vzdáleným metastazováním.10 V závislosti na stadiu glaukomu a na tom, zda je přítomna uveitida nebo hyphema, nemusí být při prezentaci klinicky zřejmé, že se jedná o nitrooční nádor, a to pouze na základě oftalmologického vyšetření.

Fyzikální vyšetřovací nálezy

Protože uveální melanomy koček jsou obvykle maligní s vysokou mírou metastazování, doporučuje se u koček s pigmentovanými nitroočními nádory provést úplné systémové vyšetření. Tyto nádory mají tendenci metastazovat do lymfatických uzlin, plic a jater,3 ačkoli může být postižen jakýkoli viscerální orgán a byly hlášeny metastázy do skeletu.11 Důkladné fyzikální vyšetření je opodstatněné s diskusí s klientem ohledně další diagnostiky.

Popis onemocnění u tohoto druhu
Signalizace
Uveální melanom se obvykle vyskytuje u koček středního až staršího věku, přičemž průměrný věk se uvádí 96-11 let.3 Nebyla zaznamenána žádná plemenná predispozice, ačkoli většina postižených koček ve studiích byla domácích.

Klinické příznaky
Včasné nádory se obvykle projevují jako vyvýšené, ohniskové, hnědé nebo černé intrairidální masy v těle duhovky nebo na bázi duhovky, zejména pokud vznikají anteriorně z primárního melanomu ciliárního těla. V závislosti na rychlosti růstu mohou být tyto masy relativně dobře ohraničené7 nebo častěji špatně ohraničené, nepravidelné nádory.4 Byla zdokumentována solitární, dobře ohraničená pigmentovaná iridální masa u kočky, která byla sledována a nejméně rok nemetastazovala; tento projev je však u koček vzácný.9 Pokud se u koček sleduje fokální iridální masa, mělo by se tak dít s opatrností a častým sledováním. Později se nádory mohou projevit jako velké, pigmentované nitrooční nádory s variabilním nitroočním postižením. Velké invazivní uveální melanomy mohou způsobit dyskorii, sekundární glaukom, přední uveitidu, hyphema, buphthalmos, subluxaci čočky, bolest oka, odchlípení sítnice nebo slepotu.3,10 Tyto velké invazivní tumory mohou být u koček velmi agresivní s rychlou lokální expanzí a vzdáleným metastazováním.10 V závislosti na stadiu glaukomu a na tom, zda je přítomna uveitida nebo hyphema, nemusí být přítomnost nitroočního nádoru klinicky zřejmá pouze na základě oftalmologického vyšetření.

Etiologie

• Spontánní
• Neoplastický

Rodová predilekce

• žádná

Pohlaví Predilekce

• Žádná

Věková predilekce

• Měrný věk 11let

Diagnostické postupy
Jakékoliv větší, solidní pigmentovaný nitrooční útvar narušující duhovku, předsunující duhovku nebo posunující jiné nitrooční struktury lze předpokládat, že se jedná o uveální melanom, i když pro definitivní diagnózu je nutná histopatologie. Uveální melanom může prorůstat sklérou a zasáhnout perilimbální oblast, což ztěžuje rozlišení mezi primárním limbálním melanomem a primárním uveálním melanomem.1 Rozsah útvaru a zasažení nitroočních struktur pomůže určit oční ultrazvuk a gonioskopie. Tato diagnostika také pomůže rozlišit primární limbální melanom vs. uveální melanom.

Obrázky

Léčba/Management/Prognóza
Specifická terapie
Protože uveální melanomy u koček jsou maligní nádory s vysokou mírou metastazování, doporučuje se enukleace s histopatologickým vyšetřením jako léčba volby v případech koček s rozsáhlými pigmentovanými nitroočními nádory.12,13 Před enukleací se doporučuje provést systémový staging, aby se vyloučilo souběžné metastatické onemocnění. Hyperpigmentace duhovky může být sledována a je diskutována na jiném místě (viz melanóza duhovky). Menší, fokální, vyvýšené masy na duhovce lze léčit transkorneální diodovou laserovou terapií, ačkoli nebylo prokázáno, že by tato terapie oddálila nebo snížila metastazování těchto nádorů, a mělo by se k ní přistupovat s určitou opatrností.1,9 Studie srovnávající přežití koček s uveálním melanomem potvrzeným histologicky po enukleaci s kočkami, které podstoupily enukleaci kvůli jiné oční patologii, prokázala významně nižší přežití koček postižených uveálním melanomem ve srovnání s kontrolními kočkami.6 Navíc kočky s rozsáhlým nitroočním onemocněním měly významně kratší dobu přežití,6 což dále podporuje včasnou enukleaci při přítomnosti nebo podezření na tento nádor.

Podpůrná terapie
Všechny koule enukleované pro podezření na melanom duhovky by měly být předloženy k očnímu histopatologickému vyšetření.2,4,14 Kromě toho by měl být pacient doma sledován klientem kvůli případným dalším klinickým příznakům vzdálených metastáz. Ačkoli se klienti mohou dlouhodobě zajímat o stav kontralaterálního oka, neexistují žádné studie, které by uváděly metastázy nebo postižení kontralaterálního oka v případech melanomu duhovky u koček. Při absenci jiného očního onemocnění by tedy měla být prognóza kontralaterálního oka vynikající.

Monitorování a prognóza
Pacienti postižení melanomem duhovky potvrzeným histopatologickým vyšetřením po enukleaci a bez známek systémových metastáz v době operace mohou být dlouhodobě sledováni z hlediska pozdních metastáz. Rentgenové snímky hrudníku šest měsíců a dvanáct měsíců po operaci pomohou sledovat, zda nedošlo k metastazování, ačkoli tento nádor může metastazovat i do jiných oblastí než do plic. Kromě toho je vhodné s klientem probrat možnost pozdějšího metastazování.

Intraokulární rozšíření,3 rozsáhlé nitrooční onemocnění,6 choroidální invaze3 a zvýšená intenzita značení E-cadherinu a melanu-A14 jsou spojeny s vyšší mírou metastazování u koček. Specifické faktory, které by definitivně předpovídaly vznik metastáz, nebyly identifikovány15. U uveálního melanomu koček se proto doporučuje systémový staging a časná enukleace jako nejlepší prevence vzdálených metastáz.

Diferenciální diagnostika

• ntraokulární neoplazie (jiné než melanom)
• Iris cysty
• Granulomy (parazitární nebo jiné)
• Staphylomy
• Oční melanóza

1. Stiles J a Townsend WM. Oftalmologie koček. In Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology 4. vyd. Pg 1124-6. Blackwell Publishing, Ames IA
2. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. A comparative review of melanocytic neoplasms [Srovnávací přehled melanocytárních novotvarů]. Vet Pathol. 2002;39:651-78.
3. Patnaik AK, Mooney S. Feline melanoma: a comparative study of ocular, oral, and dermal neoplasms. Veterinary Pathology 1988; 25: 105-112.
4. Grahn BH, Peiffer RL, Cullen CL, et al. Classification of feline intraocular neoplasms based on morphology, histochemical staining, and immunohistochemical labeling. Vet Ophthalmol. 2006;9:359-403.
5. Bourguet A, Piccicuto V, Donzel E, et al. A case of primary choroidal malignant melanoma in a cat. Vet Ophthalmol. 2015;18:345-349.
6. Kalishman JB, Chappell R, Flood LA, et al. A matched observational study of survival in cats with enucleation due to diffuse iris melanoma. Vet Ophthalmol. 1998;1:25-9.
7. Albert DM, Shadduck JA, Craft JL, et al. Feline uveal melanoma model induced with feline sarcoma virus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;20:606-24.
8. Cullen CL, Haines DM, Jackson ML, et al. Lack of detection of feline leukemia and feline sarcoma viruses in diffuse iris melanomas of cats by immunohistochemistry and polymerase chain reaction. J Vet Diagn Invest. 2002;14:340-3.
9. Grahn BH, Cullen CL. Nodulární melanom duhovky pravého oka. Diagnostic Ophthalmology. Can Vet J. 2005;46:459-60.
10. Harris BP, Dubielzig RR. Atypický primární melanom oka u koček. Vet Ophthalmol. 1999;2:121-4.
11. Planellas M, Pastor J, Torres M, et al. Unusual presentation of a metastatic uveal melanoma in a cat. Vet Ophthalmol. 2010;13:391-4.
12. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. Srovnávací přehled melanocytárních neoplazií. Veterinary Pathology 2002; 39: 651-678.
13. Day MJ, Lucke VM. Melanocytární neoplazie u kočky. Journal of Small Animal Practice 1995; 36: 207-213.
14. Wiggans KT, Reilly CM, Kass PH, et al. Histologic and immunohistochemical predictors of clinical behaviour for feline diffuse iris melanoma. Vet Ophthalmol. 2016;19:44-55.
15. Wang AL, Kern T. Melanocytic ophthalmic neoplasms of the domestic veterinary species: a review. Top Companion Anim Med. 2105;30:148-57.