Ušní akupunkturní terapie myofasciální a temporomandibulární bolesti žvýkacích svalů: kontrolovaná klinická studie

Abstrakt

Ušní akupunktura funguje tak, že snižuje bolestivé pocity s analgetickým účinkem prostřednictvím mikrosystémové terapie, a bylo prokázáno, že je stejně účinná jako konvenční terapie při kontrole bolesti v obličeji. Cílem této klinické studie bylo zhodnotit adjuvantní účinek ušní akupunktury prostřednictvím pozorování vývoje temporomandibulárních a žvýkacích myofasciálních symptomů u dvou skupin definovaných zvolenými terapiemi: ušní akupunktura spojená s okluzní dlahou (studie) a použití samotné okluzní dlahové desky (kontrola). Vybrali jsme 20 pacientů, kteří byli náhodně rozděleni do dvou skupin po deseti jedincích. Symptomy byly hodnoceny v pěti různých okamžicích, každých sedm dní. Analyzovali jsme palpaci orofaciálních svalů a kloubů s cílem změřit intenzitu prožívané bolesti. U obou skupin došlo ke statisticky významnému snížení svalových a kloubních symptomů (). Srovnání mezi skupinami však ukázalo výrazné a významné snížení symptomatologie u studijní skupiny () již v prvním týdnu terapie. Z výsledků, z vypracovaných metodických kritérií a z použité statistické analýzy vyplývá závěr, že terapie aurikulární akupunkturou působí synergicky na konvenční léčbu okluzní dlahou. Bylo prokázáno, že je účinná při redukci symptomů v krátkodobém horizontu.

1. Úvod

Temporomandibulární porucha (TMD). Jedná se o onemocnění spojivek, které postihuje žvýkací svaly, temporomandibulární kloub (TMJ), zuby a související parodontální a orofaciální struktury . Jako časté příčiny TMD se uvádějí zánětlivé a infekční poruchy, trauma a hormonální změny . Často je spojena s parafunkčními návyky a psychosociálními poruchami . Většina autorů uvažuje o interakci všech rizikových faktorů a charakterizuje ji jako multifaktoriální etiologii .

TMD vykazuje závažné symptomatické projevy u 2-10 % populace, nejvíce u žen (83,7 %) . Mezi hlavními obtížemi pacienti uváděli žvýkací myalgie a artralgie . Nejčastější stomatologickou terapií je okluzní dlaha, jejímž cílem je stabilita a funkce svalového kloubu . Je považována za konzervativní a cenný přístup při ústupu symptomů TMD, často je spojena s adjuvantní terapií, například farmakologickou . Zjistili jsme však nadměrné užívání alopatických léků, samoléčby nebo předepisování u pacientů s TMD, což vede k častým vedlejším účinkům a nežádoucím reakcím .

Akupunkturní analgezie / ušní akupunktura. Akupunkturní analgezie byla velmi připomínaná ve vědeckých studiích akutních a chronických poruch . Západní medicína vysvětluje akupunkturní analgezii blokováním bolestivých podnětů, které se ukázalo být stejně účinné jako konvenční terapie při kontrole bolesti v obličeji. Její použití bylo zdůvodněno pomalým nástupem analgezie a dlouhodobými výsledky s kumulativním účinkem . Z vědeckého hlediska k tomu dochází zablokováním synapsí nociceptorů přes centrální a periferní nervový systém . Stimulace lokálních vláken uvolňuje kortizol, endorfiny, dopamin, noradrenalin a serotonin prostřednictvím aktivace specifických nervových center: míchy, středního mozku a hypofýzy .

Ušní akupunktura je důležitou součástí tradiční čínské medicíny (TČM) , která vychází z prastarých koncepcí, podle nichž se činnost všech orgánů a vnitřních orgánů i jejich onemocnění projevuje v uchu, a to jako reflex. Proto je možné analyzovat, vyhodnocovat a léčit chorobné stavy pomocí ušních podnětů .

Podle Wanga , šlachosvalové kanály chodidla jang ming, ruky tai jang a ruky šao jang úzce souvisejí s vnějším uchem. Kromě toho všechny tři jangové kanály rukou a nohou úzce souvisejí s uchem ve své dráze; jinové kanály se zase vztahují k sobě navzájem prostřednictvím různých kanálů . Analgetické působení na dálku by bylo možné díky fyziologickému pohybu Qi a Xue. Podle Gonzálese Garcii by okluze těchto kanálů způsobila bolest, zatímco jejich zprůchodnění by vyvolalo analgezii.

Několik studií hodnotilo akupunkturní terapeutické přístupy zaměřené na zmírnění obličejových symptomů. Považují akupunkturu za jednoduchou, potenciálně účinnou a užitečnou techniku pro léčbu TMD . Rovněž uvádějí, že je cenným nástrojem, doplňujícím konvenční léčbu , s okamžitým účinkem na snížení spontánní bolesti a svalové citlivosti , hlavně ve spojení s okluzní dlahou . Jako doplňková terapie byla akupunktura účinná při odstranění omezení otevírání úst a při kontrole bolesti svalů, bez komplikací, což svědčí o její bezpečnosti .

Málo studií popisuje specifický analgetický účinek techniky ušní akupunktury. Jedna z nich používá laserovou stimulaci v ušních bodech: Šen-men, rukojeť, plíce a kůži k posouzení prahu bolesti. Pacienti, kteří podstoupili vlastní terapii, tak vykazovali pozitivní výsledky ve srovnání s pacienty ve skupině s placebem.

Studie uvádějí analgetickou účinnost tradiční akupunktury při léčbě chronické orofaciální bolesti. Studií o ušní akupunktuře, které by zohledňovaly toto specifické téma, je však málo. Cílem této studie je zhodnotit vývoj bolestivých symptomů v průběhu jednoho měsíce u žen s bolestí TMJ a žvýkacích svalů, které byly podrobeny adjuvantní ušní akupunktuře spolu s léčbou okluzní dlahou, a porovnat jejich výsledky s výsledky pacientek, které byly léčeny pouze okluzní dlahou. Dále je cílem posoudit, u které skupiny pacientů došlo k rychlejšímu snížení bolesti a která skupina měla lepší výsledky na konci intervencí.

2. Materiály a metody

Tato studie byla schválena etickou komisí pro výzkum Federální univerzity v Juiz de Fora pod číslem 1456.147.2008.

Ze Stomatologické školy Federální univerzity v Juiz de Fora bylo vybráno dvacet žen bez rozdílu rasy ve věku od 18 do 56 let. Dobrovolnice byly vybrány a podrobeny terapii od března do června 2012. Souhlasily s účastí ve studii a podepsaly formulář souhlasu.

Pacientkám byla diagnostikována TMD prostřednictvím RDC/TMD a byly vybrány po palpaci TMJ a žvýkacích svalů . Vybraní pacienti byli diagnostikováni nejméně před 6 měsíci s ohledem na to, kdy poprvé hlásili bolest, měli bolestivé příznaky v nejméně čtyřech orofaciálních strukturách a uváděli centrický a/nebo excentrický bruxismus. Vylučovací kritéria byla následující: ortodontická léčba; úraz obličeje v anamnéze; těhotenství; akufobie; užívání analgetik/nesteroidních protizánětlivých léků; a další podpůrné terapeutické modality jako psychoterapie, fyzikální terapie a logopedie. Pacientům, kteří užívali samoléčbu, bylo doporučeno, aby tyto léky během studie neužívali.

20 pacientů bylo náhodně rozděleno do dvou skupin: G1 (kontrolní) s deseti pacienty, kteří byli léčeni výhradně okluzní dlahou; G2 (studijní) tvořilo rovněž deset pacientů, kteří byli léčeni aurikulární akupunkturou spojenou s okluzní dlahou (obr. 1).

Obrázek 1

Profil studie.

Za úpravu okluze na akrylových dlahách (obrázek 2) obou skupin a za týdenní sledování byl zodpovědný stejný zubní lékař. Dlaha byla používána během nočního spánku. Pacienti skupiny G2 dostávali kromě okluzní úpravy dlahy také ušní akupunkturu, jak je znázorněno na obrázcích 3(a) a 3(b). Stejný akupunkturista proto použil elektroakupunkturní lokátor a stimulační terapii (EL30, NKL Ltd., Brusque, SC, Brazílie) a intradermální jehly o délce 1,0 mm v oblasti ucha. Byly vybrány oblasti související s analgezií a systémy postižených orofaciálních struktur. Dostaly mikrosystémovou techniku . Kůže ucha byla očištěna 70% alkoholem a ušní kanál byl chráněn suchou vatou, aby se zabránilo náhodnému zavedení jehly. Terapeutický přístup probíhal jednou týdně v 5 sezeních. Každé sezení trvalo přibližně 50 minut. Během sezení byla zkontrolována a upravena okluzní dlaha, odstraněny zadržené jehly a zavedeny a zajištěny nové jehly v antagonistickém uchu. Retence jehel v každém uchu trvala v průměru 5 dní.

Obrázek 2

Occlusal splint (dentální konvenční terapie k bruxismu).

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 3

Akupunktura ucha: (a) jehly zavedené do akupunkturních bodů; (b) ochrana hypoalergenní páskou.

Přijali jsme následující ušní body: Shen Men (v trojúhelníkové jamce ucha, s analgetickými a sedativními vlastnostmi); Ústa (pod kořenem šroubovice, indikován k léčbě bukofaciálních stavů); Ledviny (v horní oblasti mušle Cymba, s regulačními vlastnostmi nervového systému a osteoartikulárního systému, rovněž léčí tinnitus a artralgie); Játra (v dolní oblasti Cymba, indikován k léčbě onemocnění postihujících svaly, vazy a šlachy, působí rovněž analgeticky a protikřečově); Slezina (v horní oblasti Cymby, indikována při poruchách trávicího systému, včetně úst, kde se otevírá, kromě projevů zahrnujících svalovou činnost a kvalitu); Čelistní a čelistní oblast (lalok, indikována k léčbě poruch čelistní a obličejové oblasti); a San Jiao (přední oblast, indikována k léčbě obličejových křečí, bolestí v obličeji a hučení v uších) (obrázek 3).

Po lokalizaci došlo k elektrické stimulaci sedace nebo tonizace příslušných oblastí v jednom z uší. Zohlednili jsme fyzické příznaky při anamnéze podle tradiční čínské medicíny (TCM) a klinické příznaky pozorované při fyzikálním vyšetření, studiu pulzu a hodnocení tongu na základě osmi principů diagnostické techniky Ba Gan Bian Zheng .

Po elektrostimulaci byly do antagonistického ucha zavedeny intradermální jehly a zajištěny hypoalergenní páskou. Retence jehel trvala 5-7 dní. Při každém sezení bylo elektrostimulaci a zavádění jehel střídavě podrobeno pravé a levé ucho. Dobrovolníci byli upozorněni na nežádoucí účinky, jako je pocit De Qi při elektrostimulaci nebo pocit dotyku jehly.

Každý týden byli pacienti v obou skupinách podrobeni subjektivnímu hodnocení bolesti pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) po palpaci orofaciálních struktur. Pacienti byli dotazováni na intenzitu bolesti, přičemž „10“ znamenalo maximální úroveň snesitelné bolesti a „0“ absenci bolesti. Stejný zaslepený vyšetřovatel provedl hodnocení svalů (mediální a laterální pterygoidní sval, žvýkací sval a spánkový sval) a kloubů (retrodisk a laterální pól kondylu), přičemž na každý sval působil silou 2,0 kg a na klouby silou 1,5 kg . Pro toto vyšetření jsme použili přesnou váhu s řádnou kalibrací a předchozím školením vyšetřujícího. Vývoj symptomů v jednotlivých oblastech byl měřen pomocí průměrného skóre intenzity bolesti pro každý sval a kloub v obou skupinách.

Statistická analýza. Vývoj symptomů, stejně jako účinnost každé terapie, byl ověřen vnitroskupinovým hodnocením, přičemž výsledky průměrného VAS byly podrobeny analýze rozptylu (neparametrický Friedmanův test), aby se ověřilo, zda se hodnoty získané během období léčby statisticky liší. Pro porovnání obou skupin jsme použili test nezávislých proměnných (neparametrický Mann-Whitneyův test). Hodnota významnosti byla 5 %.

3. Výsledky

Rozdělení dobrovolníků v jednotlivých skupinách podle základních proměnných ukazuje tabulka 1.

Vyhodnocení příznaků během anamnézy podle TCM s klinickými příznaky zjištěnými fyzikálním vyšetřením, vyšetřením pulzu a hodnocením tongu ukázalo výchozí východní diagnózu pacientů (tabulka 2).

Údaje získané pomocí EVA a podrobené statistické analýze ukázaly vývoj bolestivých symptomů u pacientů s TMD v pěti různých okamžicích hodnotícího šetření a byly reprezentovány průměrnou intenzitou bolesti hodnocenou podle obrázku 4 s ohledem na orofaciální struktury: spánkové svaly (a), žvýkací sval (b), mediální pterygoid (c), laterální pterygoid (d), TMJ (e) a retrodiskální TMJ (f). Vývoj symptomů v obou hodnocených skupinách ukázal statisticky významný pokles () svalových a kloubních symptomů během léčby v obou zavedených terapeutických modalitách (tabulka 3). V prvním týdnu terapie se však intenzita bolesti při palpaci ukázala být nižší v experimentální skupině, a to u většiny hodnocených struktur (tabulka 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Obrázek 4

Vývoj intenzity bolesti při palpačním vyšetření orofaciálních svalů a TMJ.

Mannův-Whitneyho test umožnil statistické srovnání mezi skupinami a ukázal, že hodnoty intenzity bolesti byly na začátku (T1) ekvivalentní () a na konci hodnocení (T5) statisticky odlišné (). Ve studijní skupině došlo k významnému snížení symptomů ve srovnání s kontrolní skupinou od druhého hodnocení (s výjimkou temporálních svalů v T3 a laterálního pterygoidu v T2, tabulka 4).

4. Diskuse

Literatura uvádí prevalenci TMD u žen v produktivním věku přibližně 83,7 % . Proto byly v této studii vybrány právě tyto osoby, aby byl vzorek homogenní. Studované osoby vykazovaly klouby a svaly TMJ s intenzitou bolesti rovnou nebo vyšší než 4,0, udávanou pomocí VAS.

Diagnostika energetického vzorce podle TCM ukázala nejčastější patologie: TČM: nedostatek ledvinného jinu, nedostatek jangu sleziny a vzestup jaterního jangu. Tyto normy jsou běžné u pacientů se svalovou TMD . Nicméně i při podobných orofaciálních symptomech mají pacienti s TMD odlišnou východní diagnostiku a etiologii při klasifikaci podle Ba Gan Bian Zheng .

Ušní akupunkturní terapie byla prováděna se stejnými akupunkturními body u všech experimentálních pacientů, v souladu s kvantitativní metodikou pro kontrolovanou klinickou studii . Přestože se potřeba energie u každého jedince může lišit, snažili jsme se vybrat společné akupunkturní body, které by působily na orofaciální oblast a na orgány a viscerální systémy, v souladu se standardizovanou metodikou akupunktury . Zohlednili jsme anatomické oblasti s bolestivými projevy, svalové oblasti, vazivové, kostní a kloubní TMD, abychom odůvodnili předpis bodů: Játra, slezina a ledviny, působící na orofaciální oblasti . Čelistní a čelistní oblasti v uchu jsou vhodné pro tento typ onemocnění, pokud je přítomna obstrukce Qi a Xue projevující se bolestí svalů nebo kloubů nebo myofasciálními spouštěcími body bolesti, které se běžně vyskytují u pacientů s TMD . Terapeutické analgezie bylo možné dosáhnout také při ovlivnění akupunkturních bodů Okcipital a Shen Men, přičemž ke snížení bolesti docházelo prostřednictvím zklidnění hyperaktivity Yang, zejména v oblasti Jater, která se často projevovala příznaky pulzující bolesti hlavy, hučení v uších a závratí .

Většina pacientů přesto uváděla změny svého emočního stavu před terapií, pravděpodobně v důsledku přerušení volného toku Qi a následně emocí nebo kompromitace Shen. Z tohoto důvodu jsme zvolili akupunkturní body Shen Men a Játra, abychom podpořili vyčištění a normalizaci volného toku .

Zřídka se vyskytují závažné nežádoucí účinky akupunkturní léčby, ale některé z nich mohou být následující: bolest z punkce, únava a oběhové poruchy . Během této studie žádný z pacientů nehlásil žádné závažné nežádoucí účinky, kromě pocitu De Qi a přítomnosti tepla a samotné elektrické stimulace, které se vyskytly během terapie. Tyto informace potvrzují výsledky projektu německého sociálního zabezpečení, kdy byly zkoumány nežádoucí účinky a komplikace akupunkturní léčby u pacientů s chronickou bolestí. Došli k závěru, že nežádoucí účinky jsou mírné, což charakterizuje terapii jako bezpečnou.

Terapie spojené s ošetřením zubů jsou považovány za adjuvantní . Ty by se neměly používat samostatně, pokud není etiologický stav pod kontrolou , jako v případě bruxismu. Naše studie ukazuje, že ušní terapie spojená s okluzní dlahou byla účinnější než při srovnání s izolovanou dlahovou terapií. U pacientů v experimentální skupině došlo při prvním hodnocení k výraznému snížení bolestivých příznaků, což potvrzuje výsledek studií provedených některými autory použitých jako . Toto šetření je důležité, protože ukazuje, že adjuvantní terapie ušní akupunkturou navozuje rychlejší zlepšení a stabilitu orofaciálních symptomů.

Přehled literatury ukázal, že některé publikace zvyšují možnost souhrnného placebo efektu při akupunkturní terapii . Obecně považují vyvolané účinky za fyziologické mechanismy analgezie podporované akupunkturou, ale nepovažují placebo působení výhradně za účinek této terapie . Akupunktura se běžně používá ve veterinární medicíně a na pediatrických klinikách a vykazuje příznivé výsledky, vzhledem k tomu, že tyto osoby nejsou ovlivněny sugescí psychologické povahy . Jiné studie dospěly k závěru, že akupunktura podpořila velké snížení bolesti, pokud byla porovnána s placebem .

Nejsme si vědomi žádné další studie v literatuře, která by používala podobnou metodiku nebo ušní akupunkturní jehlu pro ústup bolesti TMD. Nicméně stejně jako tradiční akupunktura dokázala tato terapie podpořit větší analgezii u experimentální skupiny, což potvrzuje jiné studie .

Výsledky samotné terapie okluzní dlahou v tomto výzkumu byly také věrohodné pro snížení bolestivosti svalů, stejně jako studie, která hodnotila vývoj prahu bolesti v žvýkacích a spánkových svalech při použití okluzních dlah . V jiné klinické studii se však bolesti kloubů nezlepšily, když byli pacienti podrobeni okluzní terapii. Výsledky této klinické studie ukazují, že akupunkturní analgetický účinek byl schopen působit i na kloubní oblasti. Výrazné snížení bolesti při palpaci laterálního pólu u experimentální skupiny bylo pravděpodobně způsobeno analgetickým působením akupunkturních bodů, které ovlivňují svaly a kloubní oblasti.

Omezení tohoto výzkumu spočívají především v malém počtu pacientů, nutnosti dlouhodobého sledování, srovnání s kontrolní skupinou s placebem a hodnocení po ukončení léčby. Použití přísných kritérií pro zařazení a vyloučení a obtíže při aplikaci falešné akupunktury jsou však skutečnosti, které je třeba vzít v úvahu. Navíc bylo obtížné získat pacienty s bolestí, kteří by souhlasili s účastí ve studiích po delší dobu.

Změny ve stomatognátním systému, zejména ty způsobené bolestí, byly předmětem studií ve stomatologii vzhledem k jejich multifaktoriální a komplexní etiologii . Hledání lepší kvality života s redukcí chronických symptomů odůvodňuje přijetí adjuvantních terapií, jako je akupunktura . Modalita ušního akupunkturního mikrosystému je ve vědecké literatuře málo zmiňována. Výsledky tohoto výzkumu však prokázaly její účinnost při kontrole bolesti a optimalizaci výsledků okluzní terapie tím, že prokázala synergické působení s konvenčními stomatologickými léčebnými postupy, což v krátkodobém horizontu vedlo ke snížení intenzity bolesti.

Zlepšení bolesti vede ke zlepšení kvality života. Díky rychlejším a výraznějším výsledkům dochází k lepšímu dodržování léčby, lepší prognóze a lepší fyzické a psychické odezvě pacientů. To lze vysvětlit výsledky analgezie zajištěné působením akupunktury na neurotransmitery centrálního nervového systému (západní pohled) nebo obnovením toku Qi a Xue v kanálech a kolaterálách (východní pohled).

5. Závěr

Podle výsledků jsme dospěli k závěru, že při krátkodobé léčbě vedlejší terapie ušní akupunkturou snížila bolestivé příznaky svalové a kloubní TMD, a to rychleji a významněji než izolovaná okluzní terapie.

Konflikt zájmů

Autoři nehlásí žádný konflikt zájmů.

Poděkování

Poděkování patří akademičkám Thais Fernandes a Amandě Buchara za spolupráci na tomto výzkumu.

.