Příprava vybavení
Hydraulická kapilární infuzní pumpa by měla být naplněna 500 cm3 sterilní vody a pevně uzavřena. Ventil na dusíkové nádrži připojené k perfuznímu systému by měl být otevřen na tlak 100 PSI. Nízkotlaký ventil na přístroji by měl být otevřen na 7 PSI. Jemným poklepáním na kopuli převodníku odstraňte veškerý vzduch. Zpočátku jsou převodníky připojeny ke spojovacím katétrům a spojovací katétry jsou zase připojeny ke katétrům s trojitým lumenem. Zapněte perfuzní ventil. Naplňte trojitý lumen a duodenální katétry (pokud jsou použity). Doporučuje se, aby byl perfuzní systém zapnutý alespoň 15 minut před zákrokem. Je třeba dbát na to, aby nevznikaly vzduchové bubliny (obr. 10.1).
Duodenoskop se zavádí do duodena jako při každém standardním ERCP zákroku. Zájmový duktus je zpočátku kanylován katétrem a vodicím drátem. Obvykle se používají katétry o průměru 5 Fr. Sfinkterotom s trojitým lumenem by byl užitečný, protože byla prokázána snadnost počáteční kanylace sfinkterotomem a navíc, pokud je třeba provést sfinkterotomii, vedlo by to k úspoře nákladů a snížení potřeby dalšího vybavení. Po selektivní kanylaci lze zkontrolovat umístění katétru jemnou aspirací. Přítomnost žlučového materiálu potvrzuje přítomnost ve žlučovodu (obr. 10.2) a čirý aspirát svědčí o kanylaci pankreatického vývodu (obr. 10.3). V případě potřeby lze do vývodu vstříknout kontrastní látku pro lepší vizualizaci anatomie a vyloučení jiného strukturálního problému. Bylo prokázáno, že vstříknutí kontrastu do žlučovodu před manometrií Oddiho svěrače zvyšuje střední tlak, ale ne bazální tlak svěrače.11 Takové hodnocení nebylo u pankreatického vývodu provedeno. Předpokládá se, že pokud by se před manometrií rutinně prováděl cholangiogram nebo pankreatogram, mohlo by se předejít manometrii, pokud by se zjistila jiná etiologie nebo anatomická abnormalita, která by mohla vysvětlit pacientovy příznaky. Rutinně aplikujeme kontrastní látku do žlučových nebo pankreatických cest, abychom zhodnotili anatomii žlučových a pankreatických cest a vyloučili jiné strukturální příčiny včetně striktur, kamenů atd., které by mohly vysvětlit příznaky a znemožnit manometrii. Kromě toho injekce kontrastu také pomáhá při průchodu vodicího drátu hluboko do vývodu, aniž by vodič prošel do postranních větví a mohl způsobit perforaci vývodu v případě kanylace pankreatického vývodu. Konfigurace vývodu včetně ansa pancreaticus budou snadno viditelné, pokud se před posunutím vodiče provede úvodní injekce kontrastu (obr. 10.4 a 10.5).
Po injekci kontrastu do vývodu se 0,018palcový vodicí drát zavede hluboko do vývodu zájmu a vymění se kanyla, pokud se má provést manometrie vedená vodičem. Přes vodicí drát se zavede manometrický katétr (monorail) hluboko do žlučových nebo pankreatických vývodů. Doporučujeme zavést katétr hluboko do vývodu a snažit se nedotýkat žádné ze stěn vývodu, protože by to mohlo vést k falešným výsledkům. Tlakové záznamy se obvykle získávají uvnitř vývodu, protože předchozí studie ukázaly, že osoby s dysfunkcí SO mají vyšší intraduktální tlaky. Před zavedením manometrického katétru je třeba dbát na získání záznamu duodenálního tlaku, který je obvykle nastaven jako nulový tlak. Záznam by měl být ve všech kanálech stejný a stanovuje základní hodnotu. Historicky byl k hřídeli duodenoskopu připojen další katétr, který sloužil k zajištění kontinuálního intraluminálního duodenálního tlaku. Samotný motilitní katétr by měl být během měření tlaků opatrně vytahován po 1-2 mm. Doporučuje se získat údaj na každé černé značce při vytahování katétru a zaznamenávat tlaky na každé stanici po dobu nejméně dvou minut. Fázické vlny by se měly zaznamenávat odděleně od bazálních tlaků. Velmi důležitá je nepřetržitá komunikace mezi endoskopistou a technikem/sestrou asistujícím při manometrii. Informace týkající se polohy katétru, počtu viditelných černých teček, duodenálních kontrakcí a aktivity pacienta by měl endoskopista sdělovat technikovi/sestře provádějícímu záznam. Stejně tak by měl technik/zdravotní sestra sdělit endoskopistovi průměrný základní tlak, fázické vlny a případné interference v záznamu. Jedná se o týmovou práci a komunikace je klíčem k přesné manometrii (obrázky 10.6, 10.7 a 10.8 ukazují normální duodenální tlak, zvýšený tlak biliárního svěrače a fázické kontrakce).
Doporučuje se studovat tlaky ve žlučových i pankreatických cestách. Údaje z několika studií ukázaly, že často se stává, že tlaky jsou abnormální pouze v jednom segmentu (shincter choledochus nebo pancreaticus) Oddiho svěrače u 35-65 % pacientů.6 Údaje také naznačují, že osoby s pankreatitidou mají často abnormální bazální tlaky svěrače pankreatu, zatímco osoby s biliárním typem bolesti a abnormálními jaterními funkcemi mají vyšší bazální tlaky svěrače žlučových cest.12 Doporučuje se, aby manometrická abnormalita byla viditelná po dobu alespoň 30 sekund a měla by být viditelná alespoň při dvou nebo více průtazích. Pokud jsou však bazální tlaky jasně normální nebo abnormální, lze se omezit na jeden průtah. Variabilita manometrických měření mezi pozorovateli je dobrá. Je sporné, zda by se k určení tlaku mělo použít měření průměru bazálních měření ze tří portů standardního katétru a dvou portů modifikovaného katétru. Průtah stanicí provádíme nejméně dvakrát. Záznamy zprůměrujeme a dáváme přednost tomu, abychom viděli zvýšené tlaky na více než jedné stanici a při obou manévrech pull through.
Interpretace manometrických záznamů: Před interpretací naměřených hodnot je třeba dbát na stanovení základního záznamu duodenálního tlaku. Obvykle se jedná o průměr tří záznamů, kdy je trojitý lumenový katétr volně umístěn v duodenu přes duodenoskop před kanylací. Elevátor by měl být v dolní poloze a katétr by se neměl dotýkat žádné stěny duodena, aby nedošlo k chybám. (Tabulka 10.2)
V současné době používáme třílumenový pneumohydraulický kapilární perfuzní systém Arndorfer (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) (obr. 10.9). Katétr Arndorfer je perfundován destilovanou vodou rychlostí 0,25 ml/minutu. Účinnost perfuze fyziologickými roztoky nebyla stanovena. Perfuzní katétr má tři boční otvory a tlak by měl být zaznamenáván ve všech třech bočních otvorech.13 Bylo prokázáno, že obětování jednoho z portů pro zajištění aspirace snižuje výskyt pankreatitidy při provádění manometrie pankreatického vývodu, ale ne žlučovodu.14,15 Aspiraci nelze provádět při manometrii vedené drátem. Perfuzí při nižší rychlosti lze přesně změřit bazální sfinkter, ale přesnost fázických vln je nespolehlivá.
Po provedení měření tlaku je třeba se rozhodnout, zda provést sfinkterotomii. Techniky sfinkterotomie jsou popsány na jiném místě této knihy (viz kapitoly 12 a 14). Pro sfinkterotomii je třeba mít hlubokou kanylaci požadovaného vývodu. Sfinkterotomie se provádí trakčním sfinkterotomem přes vodicí drát. Řezací drát by měl být veden až do středu papily a při biliární sfinkterotomii by měl být orientován mezi 10. a 12. hodinou. Automatizované elektrické generátory dodávající pulzní proud snižují nadměrně rychlý řezný „zip efekt“. O nadřazenosti typu proudu v prevenci krvácení a postERCP pankreatitidy se vedou diskuse. V metaanalýze bylo prokázáno, že čistý řezný proud byl spojen s mírně zvýšeným rizikem okamžitého krvácení po sfinkterotomii; nebyly však zjištěny žádné významné rozdíly v míře opožděného krvácení nebo pankreatitidy.16 Pro pankreatickou sfinkterotomii doporučujeme používat čistý řezný proud a pro biliární sfinkterotomii smíšený proud při použití standardních elektrických generátorů.
Bez ohledu na to, zda je tlak zvýšený, nebo ne, nebo zda se provádí biliární a/nebo pankreatická sfinkterotomie, je dnes standardním postupem umístit do pankreatického vývodu stent, aby se snížilo riziko postERCP pankreatitidy po manometrii (obr. 10.10). To bylo dobře zdokumentováno v různých studiích.17,18 V současné době není jasné, zda je stent malého kalibru 3 Fr lepší než stent s větším otvorem. Předběžné údaje naznačují, že modifikovaný 5 Fr rovný stent s odstraněnou vnitřní přírubou je spojen s nižší mírou pankreatitidy ve srovnání se stenty pigtail 3 Fr.19 Zavádění stentů pigtail 3 Fr je o něco obtížnější a lze použít pouze drát o průměru 0,018 palce.
K dispozici jsou katetry s mikrotransduktory na koncích katetrů, které mohou zaznamenávat údaje v reálném čase, když je dosaženo kanylace. Vzhledem k tomu, že u těchto systémů nedochází k perfuzi, mohou snížit riziko pankreatitidy po ERCP. Tyto katétry jsou tužší než běžné manometrické katétry a je obtížné je kanylovat. Jejich použití není rozšířené a údaje jsou omezené.20
Rukávové katétry byly vyvinuty nedávno. Jejich výhodou je perfuze 0,04 ml/min a tekutina se shromažďuje zpět v rukávu. Pouzdro také pomáhá stabilizovat katétr v zóně svěrače, aniž by se dotýkal bočních stěn vývodu a poskytoval chybné hodnoty. Tento katétr zatím není komerčně dostupný a probíhají klinické studie hodnotící účinnost těchto katétrů21 (obr. 10.11)
.