Název
Transmetatarzální amputace:
Abstrakt
Tato kazuistika ukazuje obtíže spojené s dosažením uspokojivého funkčního výsledku při transmetatarzální amputaci. Tyto zákroky jsou spojeny s vysokou mírou revizí a selhání. Je nutný koordinovaný přístup od plánování chirurgického zákroku přes pooperační péči až po rehabilitaci. Ačkoli je k dispozici řada typů ortotických a protetických možností, existuje jen málo důkazů podporujících jednu možnost oproti druhé, což činí dosažení požadovaných výsledků náročným.
Klíčová slova
částečná amputace nohy, transmetatarzální amputace, necitlivost, equino-varus
Charakteristika klienta
Pacientka je 66letá žena, která působí jako pečovatelka o svého dospělého syna s mentálním postižením a poskytuje částečnou péči vnukovi. Již 6 let trpí diabetem II. typu s retinopatií a periferní neuropatií. Pacientka má proximální transmetatarzální amputaci pravé nohy sekundárně po osteomyelitidě. K dosažení definitivní délky jsou nutné 2 revize a 1 kožní štěp. Nehojící se vřed na plantární disto-laterální straně pahýlu přetrvával 15 měsíců po konečném zákroku. I přes přítomnost periferní neuropatie byla s vředem spojena výrazná bolest. Ambulace byla omezena jak bolestí, tak nutností odlehčit místo rány, aby se usnadnilo hojení.
Vyšetřovací nálezy
Pacientův diabetes byl pod kontrolou, cévní zásobení neporušené. Obě dolní končetiny byly necitlivé do poloviny tibie. Rána vykazovala klasické znaky plantárního neuropatického vředu – lokalizovaný, „proděravělý“ vzhled s rozvojem kalózy na okrajích peri rány, vyžadující pravidelný debridement.
Fyzikální vyšetření zaznamenalo generalizovaný omezený rozsah pohybu (ROM) s ekvinózní deformitou kotníku při plantarflexi 15 stupňů. Byla zjištěna výrazná ekvinózní deformita pahýlu. Pacient i ošetřující tým konstatovali, že toto postavení se od provedení amputace ještě více prohloubilo. Šlacha tibialis anterior byla stále více napjatá a prominovala při absenci odporu extenzorových a laterálních svalových skupin resekovaných v době zákroku. V té době nebyl proveden žádný přenos šlachy ani prodloužení. Výsledná poloha chodidla soustředila tlak na místo rány.
Gait byl apropulzivní, se zkrácenou délkou kroku a výrazným kulháním (sekundárně v důsledku bolesti i zvýšené funkční délky na postižené straně v důsledku ekvinozity). K ambitaci používal zimní rám. Rovnováha byla špatná, stejně jako sebedůvěra pacienta. Významným limitujícím faktorem byla také bolest. Cílem pacienta i zdravotnického týmu bylo dlouhodobé hojení rány a obnovení pohyblivosti.
Klinická hypotéza
Pacientova dlouhodobá ulcerace a fyzické omezení jsou sekundární v důsledku diabetu, periferní neuropatie a změněné mechaniky. Zlepšení mechaniky reziduální končetiny pomocí vhodné fyzikální terapie a ortézy/protézy by mělo zlepšit mobilitu a usnadnit hojení rány.
Intervence
- Lokální péče o rány.
- Přezkoumání lékařskými týmy. Určité obavy, že na konci 5. metatarzu je nepravidelnost (na rentgenovém snímku) odpovídající místu vředu. Žádný plánovaný zákrok. Revize pahýlu by znamenala vysoké riziko proximální amputace.
- Obuv ve stylu chodítka s hlubokým otvorem, aby se přizpůsobila šířce pahýlu, se stélkou a výplní prstů. Rovněž poskytovala ochranu a přizpůsobení kontralaterálnímu chodidlu. Byla přidána karbonová nášlapná deska, která zlepšila délku páky pro pohon. To podporovalo dřívější zvedání paty, snižovalo stabilitu a zvyšovalo smyk v místě vředu. Tradiční ortéza kotníkové nohy (AFO) rovněž selhala.
- Protetik navrhl alternativní AFO. Přední vzpěra poskytovala noze odpor při postupu vpřed během postoje, kontrolovala zvedání paty a usnadňovala propulzi pomocí tuhé desky chodidla. Přidání nožní ortézy se přizpůsobilo deformitě a kontroluje smyk. Okamžité zlepšení rovnováhy a kroku, snížení kulhání (méně bolesti) a větší jistota. Nebyly potřeba žádné pomůcky pro chůzi. Rána se zhojila, s epizodami recidivy. Vyskytl se problém s nasazením, protože přední vzpěra procházela přes kotník. Výstupek „tětivy“ šlachy tibialis anterior se otíral o vzpěru, což způsobovalo trauma a ovlivňovalo uložení.
- Fyzioterapie uvolnila napětí v tibialis anterior a mobilizovala midtarsální, subtalární a hlezenní klouby. Tím se vyřešily zbývající problémy. Byl zajištěn trvalý domácí režim. Bylo patrné zlepšení ROM.
Výsledek
- Definitivní hojení rány.
- Klinické zlepšení a zachování rozsahu pohybu v hlezenním kloubu a zadní části chodidla postižené končetiny. Ekvinusní deformita stále přetrvává, i když v současné době se měří přibližně 5 stupňů. K udržení současné úrovně funkce je nutný průběžný udržovací program.
- Uvolnění šlachy tibialis anterior snižující varózní postavení pahýlu a zlepšení funkce.
- Zmírnění lokální bolesti a jejího vlivu na chůzi
- Zlepšení pohyblivosti, a to jak postiženého chodidla a komplexu kotníku, tak celkové pohyblivosti pacienta.
- „Normalizovaná“ chůze. Návrat k rovnováze dvou končetin na vysoké úrovni, prodloužení délky kroku, zvýšení svalové síly a pohyblivosti, zlepšení vytrvalosti a aerobní zdatnosti, zvýšení aktivity (úrovně a rozsahu) se současným zlepšením psychické pohody.
- Požadovaných klinických výsledků bylo dosaženo po 39 měsících amputační procedury. Po 6 měsících zůstává místo rány zhojené a lokální stav kůže je vynikající, přičemž pacient používá emoliencium jak na zhojenou ránu, tak na místo amputační jizvy. Úroveň pacientovy aktivity se zvýšila a nyní zahrnuje návrat k dvoutýdenním lekcím cvičení pro všeobecnou kondici. Pacientka pokračuje ve vlastním domácím cvičebním režimu vedeném fyzioterapeutem k udržení kloubní pohyblivosti a navštěvuje 2-4 týdenní fyzioterapeutická sezení k přehodnocení a udržení.
Diskuse
Parciální amputace nohy (PFA) postihuje v průmyslových zemích přibližně 2 osoby z 1000, je však spojena s vysokou mírou selhání a mnoha komplikacemi. Při PFA zůstává pacientovi menší nosná plocha vystavená většímu mechanickému namáhání. U necitlivého chodidla snadno dochází k ulceraci.
Zachování vyvážené metatarzální paraboly a vyhnutí se nerovnoměrným kostním ostruhám je rozhodující pro zabránění selhání. Svalová nerovnováha se vyskytuje u většiny PFA. Resekce svalu/šlachy má za následek funkční nestabilitu. Equino-varus deformita je často důsledkem neprotisměrného působení gastrocnemius, tibialis anterior a tibialis posterior spolu se ztrátou extenzorových šlach. Pokud není provedena tenotomie nebo transfer Achillovy rukojeti, vzniká ekvinus kotníku.
Původně flexibilní a redukovatelná nestabilita se nakonec zafixuje a rozpad distálního pahýlu je nevyhnutelný. Existují důkazy, že po amputaci metatarzálních hlavic je tvorba energie přes kotník zanedbatelná, a předpoklad, že PFA je energeticky méně nákladná než transtibiální amputace, je nesprávný. Přestože je k dispozici řada protetických zákroků pod a nad kotníkem, existuje jen málo důkazů podporujících účinnost jakékoli kombinace zařízení, a proto je informované rozhodování o možnostech léčby obtížné. Faktem zůstává, že ortoticko-protetická péče je u necitlivé nohy po amputaci prvořadá
.