VYŘAZENO: VÝBOR PRO VÝZKUM A MEDICÍNU ZALOŽENOU NA DŮKAZECH
Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD
V této části Bulletinu se Výbor AAO-HNSF pro výzkum výsledků a medicínu založenou na důkazech (OREBM) dělí o nejdůležitější informace a doprovodný komentář k článku z roku 2018 s názvem „Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood“ autorů Byars et al.1.
Po léta jsme rodičům předoperačně radili, že ačkoli jsou mandle a adenoidy součástí imunitního systému, nezdá se, že by jejich odstranění mělo významný vliv na dlouhodobou funkci imunitního systému. Nedávná studie Byarse a kol. však toto rutinní ujišťování zpochybňuje.
„To vše jsou pádné důvody, proč být k prezentovaným výsledkům poněkud skeptický a zpochybnit jejich zobecnitelnost mimo studovanou populaci. Nicméně se jistě jedná o provokativní a dobře provedenou studii, která může vnést určité nuance do způsobu, jakým radíme rodičům, když se objeví tato příliš častá otázka.“
Přehled literatury ukazuje, že naše standardní předoperační edukace byla obecně dobře podpořena. Vztahem mezi tonzilektomií a funkcí imunitního systému se již dříve zabývalo mnoho výzkumů. Většina studií se zaměřovala na krátkodobé až střednědobé hodnocení humorální imunity. Méně se jich zabývalo změnami buněčné imunity. Bitarův systémový přehled z roku 2015 zahrnoval 35 článků z let 1971-2014 se vzorkem téměř 2000 pacientů.2 Navzdory heterogenitě v designu studií (kontrolní skupina versus žádná, srovnání předoperačních a pooperačních hladin) a věku pacientů, které byly zahrnuty, se objevila některá obecná témata. Většina studií neprokázala žádné nebo nevýznamné snížení hladin imunoglobulinů. Tři ze studií, které srovnávaly operované pacienty s kontrolami, však zjistily významné negativní změny.3-5
Jedna studie se zabývala konkrétně náchylností k onemocnění horních cest dýchacích a změnami humorální a buněčné imunity po tonzilektomii a zjistila určité menší změny v hladinách IgA a v populaci lymfocytů, ale nezjistila žádný nárůst onemocnění horních cest dýchacích.6 Žádná ze studií zabývajících se buněčnou imunitou neprokázala negativní vliv a mnohé prokázaly zlepšení po operaci. Autoři přehledu dospěli k závěru, že váha důkazů naznačuje, že tonzilektomie nemá negativní vliv na imunitní funkce.
Byarsova studie používá nový přístup a zaměřuje se spíše na klinické výsledky než na imunologické testy. Jejich populační kohortová studie zkoumala téměř 1,2 milionu dánských jedinců narozených v letech 1979-1999. Na základě propojených národních registrů autoři porovnávali výskyt 28 onemocnění mezi 10. a 30. rokem života u více než 60 000 zdravých dětí, kterým byly v prvních devíti letech života odstraněny mandle, adenoidy nebo obojí (případy), s těmi, kterým odstraněny nebyly (kontroly). Zaměřili se zejména na infekční, respirační a alergická onemocnění. Po kontrole ostatních dostupných významných proměnných zjistili, že odstranění mandlí bylo spojeno s téměř trojnásobným zvýšením rizika onemocnění horních cest dýchacích v pozdějším věku. Adenoidektomie byla spojena se zhruba dvojnásobným zvýšením rizika chronické obstrukční plicní poruchy a onemocnění horních cest dýchacích (RR 2,72 95% CI 1,54-4,80 a RR 1,99 95% CI 1,51-2,63 a v tomto pořadí), zatímco adenotonzilektomie byla spojena se 17% zvýšením rizika infekčních onemocnění (RR 1,17. 95% CI 1,10-1,25). Ve všech 28 skupinách onemocnění vedlo odstranění mandlí nebo adenoidů ke zvýšení relativního rizika u 78 procent z nich, což naznačuje významné narušení vývoje imunitního systému s potenciálem ovlivnit širokou škálu orgánových systémů.
Přestože existuje nespočet matoucích faktorů, které nemohly být měřeny v tak rozsáhlé populační databázové studii, autoři se pokusili přizpůsobit mnoha potenciálním. Zkombinovali několik různých národních registrů a sestavili komplexní zdravotní a socioekonomickou historii všech osob zahrnutých do analýzy. Mezi kovariáty patřily rizikové faktory spojené s matkou, porodem, demografické a socioekonomické faktory. Autoři dospěli k závěru, že po odstranění mandlí nebo adenoidů se významně zvyšuje riziko mnoha onemocnění v pozdějším věku, včetně respiračních a infekčních onemocnění, a že přínosy těchto operací jsou spíše krátkodobé, zatímco potenciální dlouhodobé přínosy jsou různé.
V doprovodném komentáři Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 upozorňuje, že existuje několik potenciálních zdrojů zkreslení, které by mohly zkreslit vztahy, které autoři hodnotili. Patří mezi ně
1) neměřené matoucí proměnné, jako je expozice cigaretovému kouři a užívání antibiotik,
2) obrácená příčinná souvislost, kdy základní onemocnění, jako je astma, může vést k častější expozici zdravotní péči, a tedy k větší možnosti diagnostikovat související onemocnění vedoucí k operaci,
3) výběrové zkreslení, kdy existují významné známé nebo neznámé rozdíly ve výchozích charakteristikách obou skupin, které by mohly ovlivnit pozdější výsledky, a
4) zkreslení měření, kdy by nepřesné nebo nekonzistentní kódování mohlo vnést do údajů neznámé zkreslení. To vše jsou pádné důvody, proč být k prezentovaným zjištěním poněkud skeptický a zpochybnit jejich zobecnitelnost mimo studovanou populaci. Nicméně se jistě jedná o provokativní a dobře provedenou studii, která může vnést určité nuance do způsobu, jakým radíme rodičům, když se objeví tato příliš častá otázka.
- Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Asociace dlouhodobého rizika respiračních, alergických a infekčních onemocnění s odstraněním adenoidů a mandlí v dětství. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
- Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: A systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
- Ogra PL. Vliv tonzilektomie a adenoidektomie na odpověď nazofaryngu na protilátky proti polioviru. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
- Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serum immunoglobulins and secretory IgA deficiency in tonsillectomized children. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
- Ostergaard PA. Hladiny IgA a míra nosičství patogenních bakterií u 27 dětí dříve tonzilektomovaných. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
- Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonzilektomie a imunitní systém: srovnání dlouhodobého sledování tonzilektomovaných a netonzilektomovaných dětí. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
- Rosenfeld RM. Staří holiči, mladí lékaři a tonzilektomie. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
- Melbourne U of. Odstranění tonzil a adenoidů v souvislosti s respiračním, alergickým a infekčním onemocněním. Science Daily.
.