The Catalyst Center

Podle zákona o daňové spravedlnosti a fiskální odpovědnosti (Tax Equity and Fiscal Responsibility Act, TEFRA) z roku 1982 (PL č. 97-248, § 134) mohou státy poskytovat zdravotní péči Medicaid dětem s těžkým zdravotním postižením mladším 19 let, které vyžadují takovou úroveň péče, jaká by mohla být přiměřeně poskytnuta v nemocnici, v zařízení s odbornou péčí nebo v zařízení pro osoby s mentálním postižením (ICF/IID), aniž by jako kritérium způsobilosti byl použit příjem domácnosti.

Pokud je dítěti poskytována rozšířená péče v ústavním zařízení, Medicaid nebere v úvahu příjem rodiny jako podmínku způsobilosti a rozhoduje pouze na základě příjmu dítěte. Možnost státního plánu TEFRA/Katie Beckett umožňuje učinit totéž v případě rodiny, jejíž dítě vyžaduje péči na úrovni poskytované v instituci, ale o kterou může být bezpečně postaráno doma, pokud je to pro stát nákladově neutrální. V současné době se 18 států a District of Columbia rozhodlo zavést možnost státního plánu TEFRA/Katie Beckett. Vzhledem k tomu, že se státy značně liší v dostupnosti ústavní péče pro děti a v klinických kritériích, která používají pro určení úrovně potřeb péče o dítě, počet dětí a mladých lidí se zdravotním postižením, kteří dostávají dávky Medicaid v rámci této státní možnosti, se v jednotlivých státech značně liší.

V Minnesotě je program TEFRA určen pro děti, které vyžadují ústavní úroveň péče. Děti mají nárok jako jednočlenná domácnost až do výše 100 % FPL nebo s příjmem spend-down, ale bez ohledu na příjem rodičů. Rodiny mohou být nuceny platit měsíční rodičovský poplatek v závislosti na velikosti rodiny a příjmu.

Programy podobné programu TEFRA

Dva státy zavedly programy, které jsou podobné možnosti TEFRA, ale které spíše než možnost TEFRA využívají státní zákony nebo jiné změny státního plánu. Tyto programy rozšiřují nárok na Medicaid na širší skupinu dětí se zdravotním postižením než program TEFRA.

V Arkansasu mohou být rodinám, jejichž děti splňují podmínky programu TEFRA Home Care for Children (look-alike program), vyměřeny klouzavé poplatky v závislosti na příjmu. Pracovníci programu Title V/CSHCN vysvětlují strukturu poplatků a poskytují odhad příspěvku, který by rodina musela zaplatit, aby jí pomohli rozhodnout, zda by poplatek byl vyšší nebo nižší než výdaje, které v současné době platí ze svého kapesného za zdravotní služby svého dítěte.

Program Home Care for Children with Severe Disabilities v New Hampshire využívá jedinou cestu k Medicaid pro děti s postižením podle státního zákona. Nezohledňuje příjem rodičů u dětí, které potřebují institucionální úroveň péče, včetně typu péče spojeného se zařízeními intermediární péče pro osoby s mentálním postižením (ICF/IID). Zahrnuje děti se zdravotním postižením, včetně dětí s vážnými emocionálními poruchami, vývojovými poruchami nebo tělesným postižením, a je tedy mnohem širší než většina programů TEFRA.

Další alternativní cesty k programu Medicaid pro děti se zdravotním postižením

Pennsylvania Medicaid má kategorii způsobilosti pro děti, které splňují kritéria postižení SSI, ale jejichž příjem a majetek domácnosti přesahuje limity zdrojů SSI. Na rozdíl od systému TEFRA stát nevyžaduje, aby dítě potřebovalo ústavní úroveň péče. Stejně jako u programu TEFRA, ani u programu PH-95 Children with Special Needs pathway (Děti se zvláštními potřebami) se nezohledňuje příjem rodiny. Bez ohledu na příjem domácnosti, aby dítě se zdravotním postižením mělo nárok na PH-95, musí rodina nejprve požádat o SSI pro dítě. Jakmile správa sociálního zabezpečení uzná dítě za nezpůsobilé na základě zdrojů domácnosti, může pak požádat o PH-95 jako jednočlenná rodina. Za tento typ pojištění Medicaid pro dítě se zdravotním postižením rodiny neplatí spoluúčast, účastnické poplatky ani měsíční pojistné. PH-95 lze použít jako jedinou formu zdravotního pojištění dítěte nebo jako doplněk k jinému pojištění, které rodina může mít a které se vztahuje i na dítě. Obecně platí, že pokud má rodina jiné zdravotní pojištění, musí na něm dítě ponechat. Pokud státy zjistí, že je to finančně výhodné, pomohou rodině platit pojistné na soukromé pojištění a použijí PH-95 jako doplněk pojištění dítěte a sníží výdaje rodiny na spoluúčast, připojištění nebo doplatky dítěte. Pokud však jiné zdravotní pojištění nezajišťuje přístup k potřebným službám, jako jsou behaviorální zdravotní služby, terapie, pleny nebo výživové doplňky, nebo pokud poskytovatelé dítěte nejsou v síti zdravotního plánu, může se rodina s předchozím souhlasem odhlásit od jiného pojištění dítěte a používat PH-95 jako jedinou formu pojištění dítěte.

Volitelný státní plánTEFRA

Zdroj: O’Malley Watts, M., Cornachione, E. a Musumeci, M. Medicaid Financial Eligibility for Seniors and People with Disabilities in 2015. (Březen 2016). The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (Kaiserova komise pro zdravotní péči a nepojištěné). Dostupné na http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

RELEVANTNÍ ZDROJE

• The TEFRA Medicaid State Plan Option and Katie Beckett Waiver for Children
• Expanding Access to Medicaid Coverage: Varianta TEFRA a děti se zdravotním postižením
• Programy TEFRA a FOA Medicaid Buy-in:
• Programy veřejného pojištění a děti se zvláštními potřebami zdravotní péče: A Tutorial on the Basics of the Medicaid and the Children’s Health Insurance Program (CHIP) Section 11: TEFRA/Katie Beckett Option PDF