Syndrom ulnární impakce, známý také jako ulnární abutment nebo ulnokarpální impakce či zatížení, je bolestivé degenerativní onemocnění zápěstí způsobené nárazem hlavice lokte na ulnární stranu karpu s poraněním komplexu trojúhelníkových vláken (TFCC).
Kritické je odlišení od syndromu ulnárního impaktu, který je způsoben zkrácením loketní kosti, jež se opírá o radiální kost a způsobuje její přestavbu.
Epidemiologie
Syndrom ulnárního impaktu se nejčastěji vyskytuje u pacientů středního věku. Většina případů se vyskytuje v souvislosti s pozitivní ulnární variantou nebo zvýšeným dorzálním sklonem distálního radia. To lze pozorovat u pacientů s:
- malunion distální zlomeniny vřetenní kosti
- nonunion styloidní zlomeniny vřetenní kosti
- resekce hlavice radiální kosti (např. po zlomenině Essex-Lopresti-.dislokace)
- předčasný uzávěr radiální fýzy
- vrozené abnormality zápěstí
Syndrom impakce loketního kloubu je vzácný při absenci těchto anatomických predispozic, ale může se vyskytnout při nadměrném opakovaném zatěžování loketního kloubu při každodenní činnosti. 5. Syndrom impakce loketního kloubu je vzácný při absenci těchto anatomických predispozic.
Klinický obraz
Pacienti mají chronickou nebo subakutní ulnární bolest zápěstí, která se zhoršuje aktivitou. Často je přidružený otok a omezení pohybu předloktí a zápěstí. Příznaky může zhoršit cokoli, co vede k relativnímu zvětšení ulnární variace, jako je filmový úchop, pronace a ulnární deviace zápěstí.
Patologie
Jak název napovídá, syndrom ulnární impakce zahrnuje impakci distální ulny na ulnární karpální kosti, zejména na lunatu. Výsledkem je kontinuum patologických změn, které jsou zastoupeny v podsekci II. třídy Palmerovy klasifikace lézí TFCC 2.
- IIA opotřebení komplexu TFC
- IIB opotřebení komplexu TFC, lunátní nebo loketní chondromalacie
- IIC perforace komplexu TFC, lunátní nebo loketní chondromalacie
- IID perforace komplexu TFC, lunátní nebo loketní chondromalacie, perforace lunotriquetrálního vazu
- IIE Perforace komplexu TFC, lunátní nebo loketní chondromalacie, perforace lunotriquetrálního vazu, ulnokarpální osteoartróza
Chronické opotřebení vede k trhlinám a osteoartróze TFCC.
Radiografické znaky
Zobrazovací nálezy ulnární impakce mohou předcházet vzniku příznaků. Rozpoznání distribučního vzorce (ulnární, lunární, triquetrální) je klíčem ke stanovení diagnózy.
Plainový rentgenový snímek
Plainový rentgenový snímek se může v počátcích onemocnění jevit jako normální. K obecným rysům patří:
- přítomnost predisponujícího faktoru
- pozitivní ulnární varianta
- předchozí zlomenina distálního radia se zkrácením nebo dorzálním sklonem
- resekce distálního radia
- Madelungova deformita
- subchondrální skleróza a cysty ve specifické distribuci ulnárních impaktů
- distální ulna
- proximální ulnární aspekt lunaty
- radiální aspekt triquetru
- ulnokarpální osteoartróza při pokročilejším onemocnění
Pro přesný přístup k ulnární variantě, musí být zápěstí ve správné neutrální poloze s ramenem abdukovaným v úhlu 90° a loktem ohnutým v úhlu 90°. Variance může být falešně snížena v supinaci a přehnána v pronaci nebo při sevření pěsti.
MRI
MR zobrazení je vyšetřením volby jak při detekci časného onemocnění, tak při charakterizaci pokročilejšího onemocnění. Může prokázat kostní, chrupavčité a vazivové rysy syndromu 3.
Lokalizace změn kostního signálu 4:
- ulnární strana proximálního lunátu ~90 %
- radiální strana proximálního triquetru ~40 %
- distální ulna ~10 %
Typy změn kostního signálu:
- subchondrální skleróza (nízké T1 a T2) nejčastěji v lunátě
- kostní edém (vysoké T2, nízké-střední T1)
- subchondrální cysty (kulaté T2 hyperintenzity)
Chrupavčité a vazivové změny:
- chondromalacie distální loketní chrupavky (změněný signál)
- centrální zvýšení signálu TFCC často s trhlinou (T2 hyperintenzivní tekutina)
- lunatotriquetrální trhlina vazu (T2 hyperintenzivní tekutina) s posunem proximálního oblouku
Léčba a prognóza
Léčba se liší v závislosti na velikosti loketní odchylky, Palmerovy třídy léze, obrysu distální ulny a přítomnosti lunotriquetrální nestability.
Palmerovy léze třídy IIA a IIB (bez perforace TFC) se řeší otevřeným waferovým postupem (chirurgická resekce distálních 2-3 mm kopule hlavice loketní kosti) nebo formálním zkrácením loketní kosti (excize 2-3 mm plátku loketního dříku s následnou fixací).
Při perforaci TFC (léze Palmerovy třídy IIC a IID) lze hlavici loketní kosti zahloubit pomocí artroskopického instrumentária (artroskopický waferový postup). Tento postup je minimálně invazivní, vysoce účinný a umožňuje rychlý návrat k běžným činnostem.
Léze třídy IIE se řeší záchovnými postupy, jako je kompletní nebo částečná resekce hlavice loketní kosti (Darrachův postup) nebo artrodéza distálního radioulnárního kloubu s distální loketní pseudoartrózou (Sauve-Kapandjiho postup).
Diferenciální diagnóza
- Kienböckova choroba
- signální změna v lunatě je obvykle difuznější a radiálněji stranná
- bez ulnární nebo triquetrální abnormality
- častěji s negativní ulnární odchylkou
- traumatická. poranění TFCC
- degenerativní artritida zápěstí (SLAC zápěstí)
- postižení radiokarpálního kloubu
- vnitřní ganglie
- obvykle radiální strana lunátního nebo distálního lunátu
Viz také
- ulnární-boční impakce zápěstí a impingement syndromy
.