- Abstrakt
- 1. Úvod
- 2. Metody
- 2.1. Zkoumání jaterní fibrózy u kuřáků s NAFLD Subjekty
- 2.2. Test FibroScan
- 2.3. V případě pacientů s NAFLD byla jaterní steatóza diagnostikována při hodnotách CAP >238 dB/m. Sběr informací o pacientech
- 2,4. Statistická analýza
- 3. Výsledky
- 3.1. Analýza dat a kontrola jejich kvality. Demografické a klinické charakteristiky pacientů
- 3,2. Porovnání jaterní fibrózy mezi oběma skupinami
- 3.3. Jaterní fibróza a pokročilá fibróza. Rizikové faktory spojené s fibrózou u pacientů s NAFLD
- 3,5. Rizikové faktory spojené s fibrózou u kuřáků s NAFLD
- 4. Diskuse
- Dostupnost údajů
- Konflikty zájmů
- Příspěvky autorů
- Poděkování
- Poděkování za pomoc při provádění studie.
Abstrakt
Cíl. Cílem naší práce bylo analyzovat roli kouření v jaterní fibróze u pacientů s nealkoholickým ztukovatěním jater (NAFLD) a prozkoumat související rizikové faktory. Metody. Jednalo se o průřezovou studii, která zahrnovala celkem 225 pacientů s NAFLD. Z nich bylo 127 nekuřáků a 98 kuřáků. Významná fibróza jater byla diagnostikována, pokud byla hodnota tuhosti jater (LS) vyšší než 7,4 kPa. Diagnostickým kritériem pro NAFLD byla hodnota kontrolovaného parametru útlumu (CAP) >238 dB/m. Hodnoty CAP a LS byly měřeny pomocí přístroje FibroScan. Výsledky. FibroScan ukázal, že hodnota LS u kuřáků byla významně vyšší než u nekuřáků (10,12 ± 10,38 kPa vs. 7,26 ± 6,42 kPa, ). Podíly pacientů s významnou jaterní fibrózou a pokročilou jaterní fibrózou byly mezi kuřáky významně vyšší než mezi nekuřáky (). Univariační analýza ukázala, že věk, hmotnost, vysoká hladina AST, nízká hladina PLT a kouření byly rizikové faktory spojené s jaterní fibrózou u kuřáků s NAFLD, zatímco multivariační analýza ukázala, že věk (OR = 1,029, ), vysoká hladina AST (OR = 1,0121, ) a kouření (OR = 1,294, ) byly nezávislé rizikové faktory spojené s jaterní fibrózou u pacientů s NAFLD. Navíc vysoká hladina AST (OR = 1,040, ), index kouření (OR = 1,220, ) a diabetes mellitus (OR = 1,054, ) byly nezávislými rizikovými faktory spojenými s fibrózou jater u kuřáků s NAFLD. Závěr. Tato studie ukázala, že kouření úzce souvisí s jaterní fibrózou u pacientů s NAFLD. U pacientů s NAFLD, kteří kouří, by měl být přednostně proveden screening a včasná intervence, pokud jsou ohroženi jaterní fibrózou.
1. Úvod
S nárůstem výskytu obezity a souvisejícího metabolického syndromu se nealkoholické ztukovatění jater (NAFLD) stalo významnou příčinou chronického onemocnění jater . Epidemiologické studie ukázaly, že v západních zemích se NAFLD vyvine u 20-30 % jedinců . Podle definice Americké asociace pro studium jaterních chorob je NAFLD onemocnění charakterizované jaterní steatózou a ukládáním lipidů bez nadměrného pití alkoholu v anamnéze . Podle změny patologického stupně lze NAFLD rozdělit do tří stadií: prosté ztučnění jater (nealkoholická ztučnělá játra), nealkoholická steatohepatitida a cirhóza.
NAFLD úzce souvisí s metabolickým syndromem . Obezita, diabetes mellitus 2. typu a dyslipidemie jsou považovány za důležité rizikové faktory NAFLD . NAFLD úzce souvisí nejen s metabolickými abnormalitami, ale také se špatným životním chováním . Všechny tři výše uvedené důležité rizikové faktory NAFLD jsou spojeny s nezdravým životním stylem . NAFLD je proto obecně považována za onemocnění spojené s nezdravým životním stylem. Mnoho studií odhalilo, že změny nezdravého životního stylu mohou snížit hladiny transamináz a zlepšit NAFLD .
Kouření je běžným špatným životním chováním v každodenním životě. Může poškodit antioxidační systém . Ačkoli kouření může zvyšovat riziko jaterní fibrózy a cirhózy u pacientů s infekcí chronickou hepatitidou B (CHB) , pouze několik studií zkoumalo vztah mezi kouřením a NAFLD. Suzuki et al. uvádí, že kouření je spojeno s vysokou hladinou alaninaminotransferázy (ALT) u pacientů s NAFLD. Jiná studie uvádí, že kouření je nezávislým rizikovým faktorem pro NAFLD . Ačkoli tito autoři potvrdili, že kouření je spojeno s výskytem NAFLD, neexistuje žádná výzkumná zpráva o tom, zda kouření podporuje jaterní fibrózu u pacientů s NAFLD.
Zařadili jsme tedy do této studie kuřáky a nekuřáky s NAFLD a analyzovali jsme jaterní fibrózu u kuřáků. Zkoumali jsme rizikové faktory jaterní fibrózy, abychom získali lékařské důkazy pro screening a včasnou diagnostiku jaterní fibrózy u kuřáků s NAFLD.
2. Metody
2.1. Zkoumání jaterní fibrózy u kuřáků s NAFLD Subjekty
Tato studie byla průřezová a zahrnovala celkem 225 pacientů s NAFLD. Z nich bylo 127 nekuřáků a 98 kuřáků. Všichni pacienti byli rekrutováni z První přidružené nemocnice Xiamenské univerzity od května 2015 do dubna 2018. Pacienti byli zařazeni, pokud splňovali následující kritéria: diagnóza NAFLD podle diagnostického kritéria hodnoty kontrolovaného parametru útlumu (CAP) >238 dB/m podle předchozích doporučení a potvrzení pomocí ultrazvuku . Naopak pacienti byli vyloučeni, pokud splňovali následující kritéria: (1) užívání léků, které mohou vyvolat jaterní steatózu (např. kortikosteroidy, estrogeny, metotrexát nebo amiodaron) během 6 měsíců před zařazením do studie, (2) průkaz koinfekce hepatitidou C, hepatitidou D nebo virem lidského imunodeficitu, (3) autoimunitní onemocnění jater a (4) vysoká konzumace alkoholu nebo zneužívání alkoholu, definované jako konzumace alkoholu >10 g/den. Studii schválila Institutional Review Board of the First Affiliated Hospital of Xiamen University. Každý zařazený pacient poskytl informovaný souhlas.
2.2. Test FibroScan
Jaterní fibróza a steatóza byly diagnostikovány na základě hodnot tuhosti jater (LS) a CAP . Tyto hodnoty hodnotil odborně vyškolený technik pomocí přístroje FibroScan (Echosens, Paříž, Francie) podle pokynů výrobce. Hodnoty LS byly vyjádřeny v kilopascalech a hodnoty CAP v decibelech na metr. Jako ukazatel variability byl vypočten poměr mezikvartilového rozpětí (IQR) hodnoty LS k mediánu (IQR/M). Za spolehlivé byly považovány pouze postupy s alespoň 10 platnými měřeními, úspěšností alespoň 60 % a poměrem IQR/M <0,3, které pak byly použity pro analýzu. Hodnota CAP byla měřena pouze pomocí validovaných měřicích nástrojů podle stejných kritérií použitých pro hodnotu LS a na stejných signálech, což zajistilo získání ultrazvukového útlumu jater současně a ve stejném objemu jaterního parenchymu jako u hodnoty LS. Za konečnou hodnotu CAP byl považován medián jednotlivých měření.
U pacientů s NAFLD byla jaterní steatóza diagnostikována při hodnotách CAP >238 dB/m, v souladu s předchozími doporučeními .
2.3. V případě pacientů s NAFLD byla jaterní steatóza diagnostikována při hodnotách CAP >238 dB/m. Sběr informací o pacientech
Byly shromážděny informace o pacientech, včetně demografických charakteristik, fyzikálního vyšetření a výsledků laboratorních testů. Hodnocené demografické charakteristiky zahrnovaly věk, pohlaví a anamnézu kouření. Byly zaznamenány výsledky fyzikálního vyšetření, včetně výšky a hmotnosti. Po testu FibroScan byl rovněž změřen krevní tlak. Výsledky laboratorních testů, včetně hladiny krevních destiček (PLT), sérové aspartátaminotransferázy (AST) a ALT, byly shromažďovány v souladu se standardními postupy. Tyto výsledky laboratorních testů byly získány pomocí standardních automatizovaných technik do 14 dnů po testu FibroScan. Index kouření = denní příjem tabáku délka kouření.
Krevní tlak byl měřen pomocí standardního rtuťového sfygmomanometru. Všichni pacienti byli požádáni, aby před měřením alespoň 5 minut odpočívali. U každého pacienta bylo nutné provést alespoň tři měření krevního tlaku, vždy s odstupem 1 minuty. Pro analýzu byla použita průměrná hodnota ze tří měření.
2,4. Statistická analýza
Kontinuální proměnné byly vyjádřeny jako průměry ± směrodatné odchylky a kategoriální proměnné jako procenta. Ke zjištění, zda jsou rozdíly mezi oběma skupinami statisticky významné, byl použit chí-kvadrát test a t-test. Ke zkoumání rizikových faktorů spojených s jaterní fibrózou a pokročilou jaterní fibrózou u pacientů s NAFLD byla použita univariantní a multivariantní logistická regresní analýza. Pro statistickou analýzu byl použit program Data Analysis and Quality Control Program for SPSS for Windows verze 13.0.
3. Výsledky
3.1. Analýza dat a kontrola jejich kvality. Demografické a klinické charakteristiky pacientů
Do této studie bylo zařazeno celkem 225 pacientů s NAFLD. Mezi těmito pacienty bylo 98 kuřáků (skupina kuřáků) a 127 nekuřáků (skupina nekuřáků). Podíl pacientů mužského pohlaví ve skupině kuřáků byl významně vyšší než ve skupině nekuřáků (). Hmotnost pacientů ve skupině kuřáků byla vyšší než u pacientů ve skupině nekuřáků (). Podíl pacientů s diabetes mellitus ve skupině nekuřáků byl významně nižší než ve skupině kuřáků (). Sérové hladiny ALT, AST a PLT byly mezi oběma skupinami srovnatelné, jak je uvedeno v tabulce 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3,2. Porovnání jaterní fibrózy mezi oběma skupinami
Byly porovnány stavy jaterní fibrózy (tabulka 2). Hodnota LS u skupiny kuřáků byla významně vyšší než u skupiny nekuřáků (10,12 ± 10,38 kPa vs. 7,26 ± 6,42 kPa, ). Podíl pacientů s významnou jaterní fibrózou a pokročilou fibrózou byl ve skupině kuřáků významně vyšší než ve skupině nekuřáků ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Jaterní fibróza a pokročilá fibróza. Rizikové faktory spojené s fibrózou u pacientů s NAFLD
Univariační a multivariační analýza byla provedena za účelem zkoumání rizikových faktorů spojených s fibrózou u pacientů s NAFLD. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 3. Univariační analýza ukázala, že rizikovými faktory spojenými s jaterní fibrózou u kuřáků s NAFLD byly věk, hmotnost, vysoká hladina AST, nízká hladina PLT a kouření. Naopak multivariační analýza ukázala, že věk (OR = 1,029, ), vysoká hladina AST (OR = 1,0121, ) a kouření (OR = 1,294, ) byly nezávislé rizikové faktory spojené s jaterní fibrózou u pacientů s NAFLD.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pro další analýzu souvisejících faktorů jaterní fibrózy u kuřáků s NAFLD jsme kuřáky rozdělili do podskupin s fibrózou a bez ní. Klinické charakteristiky těchto dvou podskupin jsou uvedeny v tabulce 4. Průměrný věk () a hladina AST () ve skupině s fibrózou byly významně vyšší než ve skupině bez fibrózy, zatímco hladina PLT byla ve skupině s fibrózou nižší než ve skupině bez fibrózy (). Kromě toho byl podíl pacientů s diabetes mellitus ve skupině s fibrózou významně vyšší než ve skupině bez fibrózy (); index kouření byl významně vyšší ve skupině s fibrózou než ve skupině bez fibrózy ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3,5. Rizikové faktory spojené s fibrózou u kuřáků s NAFLD
Dále jsme analyzovali faktory spojené s jaterní fibrózou u kuřáků s NAFLD a výsledky jsou uvedeny v tabulce 5. Jednorozměrná analýza ukázala, že rizikovými faktory fibrózy u těchto pacientů byly věk, vysoká hladina AST, nízká hladina PLT, index kouření a diabetes mellitus. Naopak multivariační analýza ukázala, že nezávisle rizikovými faktory jaterní fibrózy u nich byly vysoká hladina AST (OR = 1,040, ), index kouření (OR = 1,220, ) a diabetes mellitus (OR = 1,054, ).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
V této studii jsme potvrdili, že kouření je úzce spojeno s NAFLD. Navíc jsme dále potvrdili, že úzce souvisí s jaterní fibrózou u NAFLD. Hodnota LS kuřáků s NAFLD byla významně vyšší než u nekuřáků s NAFLD. Bylo zjištěno, že nezávislými rizikovými faktory jaterní fibrózy u pacientů s NAFLD jsou vyšší věk, vysoká hladina AST a kouření. Naopak u kuřáků s NAFLD byly jako nezávislé rizikové faktory jaterní fibrózy zjištěny vysoká hladina AST, index kouření a diabetes mellitus. Tyto výsledky naznačují, že kouření je nejen spojeno s jaterní fibrózou u NAFLD, ale také zvyšuje riziko jaterní fibrózy s rostoucím indexem kouření.
Patogeneze NAFLD není zcela objasněna . Všeobecně přijímaným závěrem je, že NAFLD je onemocnění související s genetickým a environmentálním metabolismem . S NAFLD je spojena konzumace potravin s vysokým obsahem kalorií a fruktózy, rafinovaných sacharidů a nápojů slazených cukrem . V poslední době bylo identifikováno několik genetických modifikátorů NAFLD . Mezi nimi byla nejlépe charakterizovaná genetická asociace zjištěna s PNPLA3, která byla původně identifikována na základě celogenomových asociačních studií a potvrzena v mnoha kohortách . Zlatým standardem pro diagnostiku NAFLD je jaterní biopsie . Nelze ji však rutinně používat kvůli její invazivitě. Pro diagnostiku NAFLD se začínají používat neinvazivní techniky, jako je použití FibroScan a ultrasonografie . Jejich přesnost byla potvrzena v mnoha studiích .
Toxické a škodlivé látky produkované kouřením mohou poškozovat antioxidační systém, včetně cytochromu P450 a zánětlivých cytokinů . Ačkoli byly zaznamenány účinky kouření na infekci CHB a cirhózu , informace o vztahu mezi kouřením a NAFLD jsou omezené. Hamabe et al. uvádějí, že kouření je nezávislým rizikovým faktorem NAFLD. Suzuki et al. uvádí, že je spojeno s vysokou hladinou ALT u pacientů s NAFLD. Zde jsme zjistili, že kouření je nezávislým rizikovým faktorem jaterní fibrózy u NAFLD. Pacientům s NAFLD by měla být poskytnuta včasná osvěta v oblasti odvykání kouření a rovněž je nezbytné provést test jaterní fibrózy. Zjistili jsme však souvislost mezi indexem kouření a jaterní fibrózou u pacientů s NAFLD. V této populaci se však index kouření a stupeň jaterní fibrózy v naší studii neprojevily s odezvou na dávku. Dále jsme zjistili, že diabetes mellitus a index kouření byly nezávislými rizikovými faktory fibrózy u kuřáků s NAFLD. Vztah mezi kouřením a diabetes mellitus byl dobře prokázán. Pokud je u kuřáků s NAFLD diagnostikován diabetes mellitus, může se zvýšit možnost rozvoje jaterní fibrózy. V naší studii jsme zjistili, že diabetes mellitus je nezávislým faktorem jaterní fibrózy u pacientů s NAFLD s kouřením. Ačkoli jsme nezjistili, že DM je nezávislým faktorem jaterní fibrózy u všech pacientů s NAFLD, důvodem může být relativně malý počet pacientů zařazených do naší studie, kdy byl diabetes mellitus diagnostikován pouze u 12 pacientů s NAFLD bez kouření. Navíc vzhledem k tomu, že kouření je také nezávislým rizikovým faktorem pro DM, může to zhoršit souvislost DM a jaterní fibrózy u všech pacientů s NAFLD.
Tato studie má určitá omezení. Za prvé, vzorek studie je relativně malý. Za druhé, údaje studie byly shromážděny z jediného centra. Vzhledem k průřezovému charakteru této studie by měly být provedeny prospektivní studie, které by závěry potvrdily. Multicentrické klinické studie jsou také opodstatněné k potvrzení našich výsledků pro screening a včasnou diagnostiku jaterní fibrózy u pacientů s NAFLD.
Závěrem lze říci, že kouření úzce souvisí s jaterní fibrózou u NAFLD. Starší věk, vysoká hladina AST a kouření jsou nezávislými rizikovými faktory jaterní fibrózy u NAFLD. Naopak vysoká hladina AST, index kouření a diabetes mellitus jsou nezávislými rizikovými faktory jaterní fibrózy u kuřáků s NAFLD. U pacientů s NAFLD by měl být proveden přednostní screening a včasná intervence, pokud se u nich zjistí rizikové faktory jaterní fibrózy.
Dostupnost údajů
Údaje použité na podporu závěrů této studie jsou na vyžádání k dispozici u odpovídajícího autora.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Příspěvky autorů
Hongjie Ou a Yaojie Fu se na této práci podíleli rovným dílem.
Poděkování
Autoři by rádi poděkovali zdravotním sestrám za jejich vstřícnou pomoc při provádění studie.