POPIS PŘÍPADU
64letá žena s anamnézou multinodulární strumy, osteoporózy a duodenálního vředu udávala několik měsíců astenii a dušnost. Vstupní laboratorní vyšetření odhalila hodnotu Hb 9 g/dl. Pacientka byla odeslána na hematologické oddělení, kde byla zjištěna normocytární anémie s nízkou tvorbou krve a také hladina celkové bílkoviny 8,2 g/dl a albuminu 4,2 g/dl. Imunofixací séra byl zjištěn pík IgG Kappa. Aspirát kostní dřeně odhalil difuzní plazmocytózu a imunofenotyp s převážně monoklonální složkou, s aberantními vlastnostmi podobnými myelomovým buňkám. Podle procenta plazmocytů byl stav klasifikován jako monoklonální gamapatie neurčitého významu. Hodnota kreatininu byla 1,6 mg/dl a clearance kreatininu 23 ml/min a pacient byl odeslán na nefrologii. Antinukleární, antimitochondriální a anticytoplazmatické protilátky byly negativní. Byla zjištěna proteinurie 352 mg/24 h bez monoklonálních píků při imunofixaci moči. Při ultrazvukovém vyšetření ledvin měřily ledviny 9,5 a 10,5 cm a kortikomedulární oblast byla ušetřena. Byla zahájena léčba perorálním železem a erytropoetinem.
V následujících měsících se objevil vysoký krevní tlak s postupným zhoršováním renálních funkcí, hladina kreatininu dosáhla 4,7 mg/dl. Podkožní biopsie buněčné tkáně byla negativní na barvení konžskou červení. Echokardiografie prokázala diastolickou dysfunkci bez hypertrofie levé komory. Proteinurie dosahovala 800 mg/24 h a imunofixace odhalila monoklonální IgG typu kappa a stopy albuminu.
Byla provedena podkožní renální biopsie a vzorek byl analyzován pomocí konvenční světelné mikroskopie, imunohistochemie a přímé imunofluorescence na 3 μm řezech získaných kryostatickým mikrotomem. Světelná mikroskopie prokázala globálně narušenou strukturu v důsledku těžkého postižení glomerulů a chronické tubulo-intersticiální nefropatie, středně těžký zánětlivý infiltrát s převahou lymfoidů a atrofické tubulární skupiny se sklerotizovanými glomeruly. Celkem bylo možné identifikovat deset glomerulů, z nichž tři byly sklerotizované, zatímco ostatní vykazovaly lalůčkovité rozštěpy, výrazné difuzní zvětšení mezangia s nodulární tendencí (obr. 1 a 2), buněčnou složku, PAS+ materiál a retikulární vzhled. PAS+ materiál bylo možné pozorovat také uvnitř Bowmanova pouzdra a v tubulární bazální membráně, v evidentní zóně, která se při Massonově trichromovém barvení jevila jako fuchsinofilní. Nebyl nalezen žádný materiál, který by se barvil technikou konžské červeně. Ve dřeni byla patrná rozsáhlá intersticiální depozita PAS pozitivního materiálu.
Pro přímou imunofluorescenční techniku (FITC) byla použita následující antiséra: anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-C3, anti-C1q, anti-kappa řetězce a anti-lambda řetězce. V každém řezu bylo možné vidět dva glomeruly. Pozoruhodná byla fixace séra s antikappa řetězci v glomerulární a tubulární bazální membráně a Bowmanově pouzdře, včetně intersticiálního materiálu viditelného ve dřeni (obr. 3). Imunohistochemické vyšetření řetězců kappa a lambda přineslo podobné výsledky jako imunofluorescence (obr. 4).
Patologická diagnóza zněla nefropatie vyvolaná ukládáním řetězců kappa a chronická tubulointersticiální nefropatie.
EVOLUCE
Po biopsii se funkce ledvin dále zhoršovala, až pacient vyžadoval náhradní léčbu ledvin. Pacient je v současné době na chronické hemodialýze. Byla zahájena léčba melfalanem a prednisonem a podařilo se snížit vrchol monoklonálního IgG. Stále potřebovala častou transfuzní léčbu.
DISKUSE
Dysproteinemické poruchy jsou charakterizovány syntézou imunoglobulinů klony B lymfocytů. Jsou spojeny s různými formami onemocnění ledvin, jako je nefropatie v důsledku ukládání nebo precipitace Ig. U pacientů s onemocněním ukládání lehkých řetězců se typicky Kappa Ig fragmenty hromadí neuspořádaně granulárně, což se liší od krystalického ukládání pozorovaného u „myelomové ledviny“, fibrilárního ukládání u amyloidózy a mikrotubulárního ukládání u imunotaktoidní glomerulopatie. Rozdílné strukturální charakteristiky jsou příčinou rozdílných klinických obrazů. Například myelomová ledvina rychle progreduje do selhání ledvin, a to i při akutním vzplanutí, zatímco stavy s převážně mezangiálními depozity vedou ke klinickým obrazům, jako je nefrotický syndrom.1
Faktory určující vznik granulárních nebo fibrilárních depozit nejsou jednoznačně objasněny. Pokud jsou lehké řetězce z postižených pacientů infundovány myším, vzniká podobná renální léze jako u pacientů. To naznačuje, že biochemické vlastnosti proteinu jsou relevantní.2 Stejně tak některé studie in vitro naznačují, že o vzniku depozit by mohlo rozhodovat aminokyselinové složení nebo čistý náboj proteinu.3 Například zpočátku bylo pozorováno, že u většiny pacientů byly řetězce delší nebo kratší než obvykle, což souviselo s větší tendencí k precipitaci. V nedávných studiích se při vyšetřování řetězců, které původně nebyly detekovány, ukázalo, že jsou N-glykosilované, což zvyšuje jejich schopnost precipitovat a ztěžuje jejich detekci v séru.4 Sekvenační studie navíc odhalily, že většina abnormalit je lokalizována v molekulární oblasti, která se podílí na vazbě antigenu, a je tedy možné, že prvním krokem při tvorbě depozit může být interakce s cizorodou složkou působící jako antigen.5 Tento případ je zvláště ilustrativním příkladem významu typu bílkoviny, neboť zdánlivě nízký stupeň abnormální syntézy bílkovin a jejich vylučování močí je spojen s těžkým, rychlým a charakteristickým onemocněním ledvin. Postižení ledvin v případech onemocnění z ukládání lehkých řetězců je konstantní a u většiny pacientů dochází k selhání ledvin a proteinurii.6 Až u 55 % případů se vyskytuje nefrotický syndrom a u pacientů s proteinurií nižší než 1 g/d je hlavním klinickým obrazem tubulointersticiální syndrom.7 Hematurie může být zjištěna až u 40 % případů. Vývoj do konečného stadia je obvykle rychlý a často podobný u pacientů s různým stupněm proteinurie. Ostatní orgány jsou postiženy méně často než u amyloidózy, přičemž je možná hepatomegalie a jaterní dysfunkce a zřídka se vyskytuje postižení srdce. Nemoc může být spojena s dalšími onemocněními, jako je lymfom, leukémie, Waldenströmova makroglobulinemie nebo mnohočetný myelom, které jsou diagnostikovány až v 50 % případů. U 10-15 % pacientů není monoklonální imunoglobulin zjištěn ani v krvi, ani v moči. To pravděpodobně není způsobeno nedostatečnou sekrecí, ale rychlým post-syntetickým ukládáním ve tkáni nebo degradací proteinu.
Analýza vzorků renální biopsie pomocí světelné mikroskopie vždy prokazuje ukládání eozinofilního PAS pozitivního materiálu ve vnější části bazální membrány. Glomerulární léze jsou heterogennější, přičemž nejcharakterističtější je nodulární glomeruloskleróza. Mezangiální noduly se skládají z PAS pozitivního konžsky červeně negativního materiálu, který je ve většině případů doprovázen hypercelularitou. V časných stadiích nebo v případě mírného postižení je možné nalézt pouze zvýšení mezangiální matrix a mírnou hypercelularitu s mírným rozšířením bazálních membrán. U pokročilého onemocnění lze pozorovat i výraznou intersticiální fibrózu včetně depozit, nezávisle na tubulárních lézích.8 Kromě depozit souvisejících s bazální membránou arterií lze pozorovat i arterioly a peritubulární kapiláry. V diferenciální diagnóze je třeba počítat s diabetickou nodulární glomerulosklerózou. U tohoto stavu jsou Kimmelstielovy-Wilsonovy noduly častěji lokalizovány na periferii glomerulu a exsudativní léze a hyalinóza mohou být pozorovány i uvnitř eferentních arterií. Diferenciální diagnóza s amyloidotickou nefropatií se provádí pomocí barvení konžskou červení, které je u depozit lehkých řetězců negativní.
Imunofluorescenční technika ukazuje fixaci antiséra proti lehkým řetězcům, hlavně typu kappa, podél tubulárních bazálních membrán. Glomerulární depozita jsou rozsáhle pozorována v bazálních membránách a méně výrazně v samotných uzlinách a fixace je obvykle slabší než na tubulech. U pacientů bez nodulárních lézí lze ocenit mezangiální postižení.
Lze také pozorovat lineární depozita lehkých řetězců v bazální membráně Bowman¿sova pouzdra, která jsou vždy přítomna ve stěnách cév. Imunofluorescence je ve srovnání s amyloidózou silně pozitivní, protože Ig frakce, která tvoří depozita, je obvykle konstantní oblastí.1
Při elektronické mikroskopii jsou pozorována granulární depozita elektronově hustého materiálu podél vnější strany bazálních membrán a v mezangiálních nodulech. Bazální membrány jsou zachovány.
Vývoj onemocnění je variabilní, protože extrarenální depozita mohou kolísat od zcela asymptomatických až po těžkou organickou dysfunkci. V publikovaných sériích se přežití od stanovení diagnózy může pohybovat od 1 měsíce do 10 let. Prognóza je horší u pacientů s přidruženým myelomem a větším extrarenálním postižením.
Léčba je zaměřena na snížení produkce imunoglobulinů pomocí chemoterapie s cílem eliminovat klon plazmatických buněk, který produkuje monoklonální protein. U mladých pacientů se současně provádí transplantace kostní dřeně. V některých případech bylo pozorováno nejen vymizení imunoglobulinu v krvi a moči, ale také regrese mezangiálních nodulárních lézí a depozit lehkých řetězců. To podporuje agresivní přístup u pacientů s těžkým viscerálním postižením.9 Jsou popsány některé případy, kdy se funkce ledvin nápadně zlepšila, a to i po zahájení náhradní léčby ledvin. Po transplantaci se onemocnění vždy vrací. Z tohoto důvodu není transplantace indikována, pokud není dosaženo kompletní hematologické remise.10
OTÁZKY
Dr. Rivera (Všeobecná nemocnice Ciudad Real). Často se setkáváme s pacienty s diagnózou monoklonální gamapatie neurčitého významu a postižením ledvin se snížením glomerulární filtrace a mírnou proteinurií. Většina pacientů je v pokročilém věku a má doprovodná onemocnění, jako je diabetes mellitus 2. typu nebo arterioskleróza, která jsou rovněž spojena s postižením ledvin. Klinický obraz je pak diagnostikován jako nefroangioskleróza nebo diabetická nefropatie. Vypovídají v tomto případě výsledky imunofixace krve a moči o přítomnosti nefropatie s lehkými řetězci? Jaký typ imunoglobulinu nebo lehkého řetězce je nejvíce nefrotoxický?
R: Přítomnost lehkých řetězců, hlavně typu kappa v imunofixaci (s ohledem na to, že nejsou detekovány v 10-15 % případů) upozorňuje na přítomnost této nefropatie, zejména pokud je nefroangioskleróza doprovázena nevysvětlitelnou proteinurií nebo pokud dochází k rychlé progresi diabetické nefropatie.
Většinou je identifikován izotyp kappa, ačkoli se zdá, že nefrotoxicita je dána konformitou ukládání. Nicméně na typu ukládání se mohou podílet různé mutace v Ig řetězcích. Bylo také pozorováno, že v případě amyloidózy mohou různé variabilní oblasti řetězce lambda určovat afinitu k různým tkáním.11
Dr. Poveda (Nemocnice Bellvitge. Barcelona). Váš případ jasně ilustruje špatnou prognózu nefropatie lehkých řetězců. Na druhou stranu někteří autoři poukazují na to, že při včasné aplikaci chemoterapie lze dosáhnout dobrých výsledků. To hovoří pro včasnou diagnózu. Jaké jsou podle vás indikace renální biopsie u pacientů s monoklonální gamapatií a postižením ledvin?
R: Prevalence gamapatie neurčitého významu u pacientů starších 70 let je 3 % a toto procento se s věkem zvyšuje. Současná morbidita, která může vysvětlovat onemocnění ledvin, je také velmi častá, jak jsme již komentovali. Domníváme se tedy, že není efektivní plánovat biopsii ve všech případech. Domníváme se, že indikace by měla být omezena na ty pacienty, u nichž nelze nalézt jiné příčiny selhání ledvin nebo pokud dojde k nevysvětlitelnému zhoršení funkce ledvin. Bylo by zajímavé, kdyby se v budoucnu podařilo zjistit konformační charakteristiky proteinů odpovědných za patogenezi.
Dr. Julia Blanco (San Carlos Clinic University Hospital. Madrid). Glomeruly s barvením methenaminem stříbrným jsou silně pozitivní. Setkali jste se s něčím podobným i v jiných případech nemoci lehkých řetězců? U pacientů vyšetřených v klinické univerzitní nemocnici v Madridu jsou mezangiální uzlíky i zvětšené tubulární bazální membrány silně argentofilní. V některých učebnicích nefropatologie, jako je například Tisher¿Brenner¿s textbook of Renal Pathology, je však negativita glomerulárních depozit technikou stříbra stanovena jako dogma. Co si o tom myslíte?
R: Ve skutečnosti byla v podobných případech popsána i pozitivita. Myslím, že stříbrná technika je užitečná, ale výsledky je třeba interpretovat opatrně, pravděpodobně s ohledem na časový průběh a různé složení řetězců s různou afinitou ke stříbrným skvrnám.