Abstrakt
Setkali jsme se s pacientem s velkým retroperitoneálním hematomem v důsledku ruptury aneuryzmatu společné stehenní tepny. Sedmasedmdesátiletý muž byl převezen do naší nemocnice s bolestmi v levém třísle a šokem. Počítačová tomografie prokázala velký retroperitoneální hematom zahrnující levý iliofemorální segment s extravazací kontrastu do levého třísla z prasklého aneuryzmatu levé společné femorální tepny. Pacient měl rovněž aneuryzma břišní aorty. Úspěšně byla provedena rekonstrukce společné femorální tepny pomocí štěpu. Pacient měl bezproblémový pooperační průběh a následně podstoupil náhradu aneuryzmatu břišní aorty Y štěpem.
1. Úvod
Pravá arteriosklerotická aneuryzmata femorální tepny jsou vzácná a tito pacienti mají často také aneuryzmata v aortě nebo v jiné periferní tepně . Ruptura aneuryzmatu společné femorální tepny (CFA) je ještě vzácnější. Zde uvádíme případ ruptury aneuryzmatu levé CFA spojené s šokem a komplikované aneuryzmatem břišní aorty (AAA).
2. Kazuistika
Do naší nemocnice byl převezen 77letý muž s třídenní anamnézou bolesti v levém třísle a podkožního krvácení. Při příjezdu vykazoval ztrátu vědomí a byl v šoku (krevní tlak: 50/32 mmHg). V oblasti levého třísla měl pulzující útvar a hematom. Jeho hemoglobin byl 4,0 mg/dl a počet krevních destiček byl 77 000. Analýza krevních plynů prokázala těžkou metabolickou acidózu (pH: 7,123) a zvýšený přebytek bazí (-14,7 mmol/l). Počítačová tomografie (CT) prokázala přítomnost velkého retroperitoneálního hematomu zahrnujícího levý iliofemorální segment s extravazací kontrastní látky do levého třísla v časné fázi prasklého aneuryzmatu levého CFA. Dále byla přítomna infrarenální AAA (obr. 1, 2 a 3).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Pacient byl co nejdříve převezen na operační sál. Vzhledem k extrémně nestabilnímu hemodynamickému stavu pacienta byl rychle proveden šikmý řez levým tříslem, aby bylo možné manuálně stlačit levou zevní ilickou tepnu. Po zahájení manuální komprese se jeho hemodynamika stabilizovala. Poté byl proveden samostatný podélný řez tříslem a CFA byla vypreparována. Po zaklipování CFA bylo aneuryzma otevřeno a byly zjištěny závažné aterosklerotické změny a defekt o velikosti asi 2 cm v zadní stěně. Rekonstrukce společné femorální tepny byla úspěšně provedena pomocí 10mm polytetrafluorethylenového (PTFE) štěpu.
Pooperační průběh pacienta byl bezproblémový. Byl propuštěn a později byl znovu přijat k elektivní náhradě AAA Y štěpem.
3. Diskuse
Pravé aneuryzma femorální tepny je způsobeno oslabením stěny tepny v důsledku aterosklerózy a vyskytuje se převážně u starších mužů, přičemž mezi rizikové faktory patří hypertenze a kouření . V tomto případě měl pacient v anamnéze hypertenzi a kouření.
Uvádí se, že symptomatická aneuryzmata femorální tepny nebo aneuryzmata o průměru větším než 2,5 cm by měla být léčena, aby se zabránilo komplikacím ohrožujícím končetiny, jako je ruptura, trombóza nebo embolizace . Kromě toho se uvádí, že roční míra ruptury aneuryzmat CFA o průměru větším než 5 cm činí 16 % .
Aneuryzmata femorální tepny jsou často oboustranná a jsou jednoznačně spojena s výskytem dalších aneuryzmat, jako jsou břišní nebo hrudní aneuryzmata . Ruptura AAA byla hlášena u pacientů, kteří podstoupili počáteční opravu femorální aneuryzmatu a odloženou operaci aorty . U tohoto pacienta jsme po šesti měsících provedli náhradu AAA štěpem . V takových případech je důležité pečlivě posoudit načasování operace aorty a femorálního aneuryzmatu.
U našeho pacienta byla na CT v časné fázi zjištěna extravazace kontrastní látky z aneuryzmatu CFA, ale v pozdní fázi jsme nemohli určit, zda krvácení pochází z CFA nebo AAA. Byl zaznamenán přínos dvoufázového kontrastního CT pro detekci úniku po endovaskulárním řešení a traumatu . Podobně bylo dvoufázové CT s kontrastem užitečné pro detekci místa ruptury u tohoto pacienta s mnohočetnými aneuryzmaty.
Závěrem jsme prezentovali případ ruptury CFA spojené s AAA. Pacient s aneuryzmatem femorální tepny má pravděpodobně také jedno nebo více dalších aneuryzmat a měl by podstoupit screening. Časná a pozdní fáze CT vyšetření s kontrastem je užitečná pro odhalení zdroje krvácení u pacientů s vícečetnými aneuryzmaty.
Konflikt zájmů
Tetsuya Niino a ostatní spoluautoři nejsou ve střetu zájmů.
.