Retrofaryngeální absces je potenciálně život ohrožující infekce postihující retrofaryngeální prostor, která vyžaduje rychlou diagnózu a agresivní terapii.
Epidemiologie
Retrofaryngeální abscesy se nejčastěji vyskytují u dětí, přičemž 75 % případů se objevuje před 5. rokem věku a často v prvním roce života 1-3 roky. To je pravděpodobně způsobeno kombinací prominující tkáně retrofaryngeálních uzlin a četností středoušních a nazofaryngeálních infekcí. Může existovat mírná preference mužů 3.
Příležitostně mohou být retrofaryngeální infekce důsledkem řady dalších různých příčin, včetně úrazu/injekce cizího tělesa 3. Zvýšené riziko vzniku retrofaryngeálního abscesu mají také imunokompromitovaní pacienti.
Klinický obraz
Prezentace je variabilní. V některých případech se u dětí objevují nespecifické příznaky včetně generalizované podrážděnosti, horečky a nechuti k jídlu. V jiných případech jsou příznaky výraznější, včetně slinění, horečky, otoku krku, omezeného rozsahu pohybu a stridoru, a klinicky může prezentace připomínat epiglotitidu 2,3. To se týká zejména kojenců 3. Mohou být také přítomny hmatné krční lymfatické uzliny 4.
Případně, a ve vyspělých zemích vzácně, se u pacientů mohou vyskytnout komplikace v důsledku rozšíření infekce do přilehlých prostor (viz níže).
Patologie
Předpokládá se, že retrofaryngeální abscesy vznikají jako komplikace primární infekce na jiném místě hlavy a krku, včetně nosohltanu, paranazálních dutin nebo středního ucha (např. otitida), které následně odvádějí lymfu (mimo jiné) do retrofaryngeálních lymfatických uzlin. Dalšími potenciálními zdroji jsou infekce dutiny ústní a orofaryngu (tonzilitida, faryngitida), diskitida/osteomyelitida a penetrující trauma 8 .
Supperace těchto uzlin pak vede k rozšíření infekce do okolních tkání, které jsou ohraničeny obličejovými rovinami, což vede k neomezenému potenciálnímu kraniokaudálnímu šíření z báze lební do mediastina.
Etiologie
Příčinné faktory jsou různé a zahrnují 2:
- streptokoky skupiny A
- S. aureus
- H. influenzae
- anaerobní organismy, např. bakteroidy, peptostreptokoky a fusobakterie
- M. tuberkulóza: v endemických oblastech nebo u imunokompromitovaných osob
Radiografické znaky
Radiografický snímek
Radiografické snímky, jejichž výhodou je možnost pořízení vsedě, prokazují zduření měkkých tkání za hltanem s rozšířením prevertebrálních měkkých tkání. Tento vzhled nelze odlišit od prevertebrálního abscesu a důležité je pečlivé zhodnocení těl obratlů a prostorů mezi ploténkami.
CT
CT je vynikající pro hodnocení krku a je schopno tak učinit v krátkém čase (mnohem rychleji než MRI), což je důležitý faktor při zobrazování pacientů s možným zúžením dýchacích cest. Snímky by měly být pořízeny s kontrastem, aby bylo možné odlišit tekutinové kolekce od flegmonózního ztluštění (retrofaryngeální celulitida).
Důležité je však poznamenat, že CT má nezanedbatelnou míru falešné pozitivity (10 %) i falešné negativity (13 %), pokud jde o detekci hnisu, a proto může být nutné provést chirurgickou exploraci na základě klinického obrazu. 2.
Je důležité odlišit retrofaryngeální absces od retrofaryngeálního edému. Pravý absces bude mít obvykle periferně se zvětšující okraj s centrálně hypodenzní kolekcí, rozšíření retrofaryngeálního prostoru a může obsahovat lokality plynu. 8.
MRI
MRI má lepší kontrastní rozlišení než CT a je schopna vyšetřit retrofaryngeální prostor pomocí řady zobrazovacích sekvencí včetně difúze.
- T1: centrální nízký až střední signál
- T2: centrální vysoký signál
- T1 C+ (Gd): periferní zesílení
- DWI: Zvýšené hodnoty svědčící o omezené difuzi
Podstatné je pečlivé posouzení vztahu kolekce ke karotickému pouzdru a zhodnocení možných cévních komplikací (trombóza, tvorba pseudoaneuryzmat). 1. Zjistěte, zda je kolekce v pořádku.
Léčba a prognóza
Léčba je v zásadě podobná jako u jiných infikovaných kolekcí, obvykle vyžaduje jak chirurgickou drenáž (obvykle prováděnou transorální cestou), tak intravenózní podání antibiotik. V některých případech mohou při malých kolekcích stačit samotná antibiotika.2
Při včasné diagnóze, podávání vhodných antibiotik a drenáži v případě potřeby se téměř všichni pacienti zotaví bez komplikací.
Komplikace
Vážné komplikace ve vyspělých zemích s rychlým přístupem k zobrazovacím metodám a antibiotikům jsou neobvyklé, nicméně je třeba se vyvarovat sebeuspokojení, protože retrofaryngeální může vést k potenciálně život ohrožujícím komplikacím včetně 1-3:
- zadní rozšíření do prevertebrálního prostoru, osteomyelitida disku, epidurální absces
- baterální rozšíření zahrnující karotickou tepnu (krvácení, pseudoaneuryzma, trombóza, stenóza) a krční žíly (trombóza)
- přední komprese a ohrožení dýchacích cest
- přední rozšíření do mediastina s následkem mediastinitidy (např.g. prostřednictvím postižení nebezpečného prostoru, krční pochvy nebo viscerálního prostoru)
- systémová diseminace a rozvoj sepse
- Griselův syndrom
- Lemierrův syndrom
Diferenciální diagnóza
- retrofaryngeální celulitida: tj. stejná patologie, ale bez tvorby abscesu
- retropharyngeální edém: hypoatenuace bez dobře ohraničeného nebo enhancujícího okraje
- prevertebrální absces: obvykle sekundární diskitická osteomyelitida
- retrofaryngeální hematom 5
- hustota/intenzita krve na CT/MRI
- Cappsova triáda
- obvykle u dospělých
- retrofaryngeální výpotek sekundárně při akutní kalcifikované prevertebrální tendinitidě 6
- bez okrajového zesílení
- kalcifikace mohou být patrné ve svalech longus capitits a longus colli
- masáž zahrnující retrofaryngeální prostor: e.např. hemangiom, tumor
- retrofaryngeální pseudothickening (zejména u malých dětí, tj. krátký krk)
- excesivní flexe krku
- polknutí
- expirace
.