Psaní efektivního denního záznamu o postupu prací

Záznamy o postupu prací píšeme proto, abychom kolegům a zdravotnickému týmu sdělili základní informace o zdravotních problémech našich pacientů a pomohli tak všem poskytnout pacientovi tu nejlepší péči. Nejedná se o zúčtovací dokument. Není to také úkol, který má předvést všechny vaše lékařské znalosti, abyste dostali dobrou známku. Zápisky o pokroku by zřídkakdy měly přesáhnout délku jedné strany, protože nikdo toho stejně moc nepřečte. Níže jsou uvedeny pokyny pro psaní efektivní poznámky o průběhu hospitalizace ve formátu SOAP.

Vždy jasně označte svou poznámku jako „Poznámka o průběhu hospitalizace studenta medicíny“ nebo „Poznámka MS3“

Formát SOAP

S- Zde zaznamenáváte informace, které vám pacient sdělí o tom, jak se mu přes noc dařilo.

Přestože je důležité, abyste pacientovi poskytli čas na to, aby vám sdělil všechny své obavy, dokumentujete pouze ty věci, které se týkají akutních zdravotních problémů.

Například úroveň kontroly bolesti, problémy se střevy/měchýřem, dýchací problémy/zlepšení, nové zdravotní potíže. Zde nezaznamenáváte, že pacientovi nechutnalo jídlo nebo že „mu“ pomalu zvedali tlačítko pro volání, nefungovala televize atd. Není to také místo, kde zaznamenáváte laboratorní nálezy nebo výsledky studií, které se vrátily přes noc.

** Tip: Studenti do této části často uvádějí příliš mnoho podrobností a cizích informací.

O- Zde se soustředí nálezy z fyzikálního vyšetření a laboratorní, radiologické a jiné výsledky studií, které jsou nové od posledního zápisu.

Vždy začněte vitálními údaji včetně denní váhy a O2 saturace. Obvykle sem zahrnujeme také bilanci tekutin, výstupy z drénů, nastavení ventilátoru a další údaje z monitorů. Chemické testy lze zařadit sem nebo pod laboratoře. Uveďte stručný komentář k celkovému vzhledu, který se bude týkat zejména toho, zda pacient vypadá akutně nemocný. Zdokumentujte ty části fyzikálního vyšetření, které se vztahují k aktivnímu zdravotnímu problému (problémům) pacienta. Bez ohledu na zdravotní problém chtějí někteří lékaři u každého pacienta vyšetřit srdce, plíce a břicho. Neuděláte chybu, když to uděláte, ale není to vždy nutné. Podle zvyklostí se krevní testy zaznamenávají až po fyzikálním vyšetření, následují rentgenové snímky, EKG a další výsledky vyšetření.

** Tip: Studenti často nezdůrazňují relevantní nálezy včetně změn přes noc. Vystřihování a vkládání kompletních zpráv ze studií je příliš – to podstatné patří do poznámky o průběhu vyšetření, protože celá zpráva je již na webu.

A- Zde uvedete pracovní diagnózu a okomentujete, zda se zlepšuje, zhoršuje nebo je stejná.

Nemusíte znovu uvádět všechna svá zdůvodnění pro stanovení této diagnózy, pokud byla dříve zdokumentována. Pokud je pracovní diagnóza nejistá, přesto se zavážete k nejpravděpodobnější diagnóze a poté uvedete všechny další diagnózy, které aktivně rozpracováváte nebo empiricky léčíte.

** Tip: Poznámka bez hodnocení (pracovní diagnóza NE tělesný systém nebo symptom) je „SOP“ poznámka a nikdo nechce být soplem. Posouzení je to, co vás odlišuje od pouhého zapisovatele údajů.

P- Zde uvádíte plán, testy a/nebo terapie.

Pokud není zřejmé, proč něco nařizujete nebo zahajujete léčbu, měli byste uvést zdůvodnění. (V dalších poznámkách byste tento komentář neopakovali.)

** Tip: Studenti často neuvádějí do plánu dostatečně konkrétní údaje (např. nepíšou „antibiotika“, ale „ceftriaxon 1 gram IV každých 24 hodin“). Napište takové množství podrobností, které byste potřebovali k napsání objednávky.

A/P- Tento kombinovaný formát se často používá, když má pacient více aktivních problémů.

Stále postupujete podle výše uvedených pokynů pro A a P, ale každou diagnózu číslujete zvlášť. V tomto scénáři je velmi důležité stanovit priority diagnóz, aby někdo, kdo si přečte váš zápis, našel nejprve řešené nejaktuálnější problémy.

U komplikovaných pacientů je někdy užitečné uvést přehledovou větu nebo „odrážku“, která zaznamená klíčové pracovní diagnózy a to, jak pacient reaguje, předem, aby si někdo mohl rychle udělat celkový obrázek. Např. věta “ 57letá žena s LLL pneumonií pravděpodobně pneumokokovou se zlepšením O2 saturace 2. den levofloxacinem, nekontrolovaným DM 2. typu se zlepšenou kontrolou glukózy a řešící se hypovolemickou hyponatremií“

Výhodou takovéto souhrnné věty je, že svého pacienta znáte nejlépe a v podstatě určujete priority problémů pro své kolegy, kteří vás mohou zastupovat, a ti to ocení. Schopnost stručně shrnout pacientovy problémy a průběh hospitalizace je také užitečná dovednost, kterou se vyplatí procvičovat při každé příležitosti, protože právě tuto dovednost využijete při svolávání konzilií a předávání pacientů.

** Tip: Studenti si často ponechávají stejné množství podrobných vysvětlení v A/P, jaké podali první den, na každý další den hospitalizace, což vede k 2-3stránkovému záznamu o průběhu hospitalizace, který nikdo nerad píše nebo čte. Odůvodnění stačí doložit pouze jednou a nemusíte stále rozebírat diagnózy, které již nejsou aktivní (např. hypovolemická hyponatrémie, která byla léčena a odezněla)

.