PARAZIT A INFEKCE – PRVNÍ Hlášení v Brazílii
KRÁTKÉ ZPRAVODAJSTVÍ
První potvrzený případ Diphyllobothrium latum v Brazílii
FLN SantosII,1; LB de FaroI
ISetor de Parasitologia, Centro de Medicina Laboratorial, Av. Antônio Carlos Magalhães 4009, sala 5, 40280-000 Salvador, BA, Brasil
IICentro de Pesquisa Gonçalo Moniz-Fiocruz, Salvador, BA, Brasil
ABSTRACT
Diphyllobothriasis je infekce tenkého střeva širokou tasemnicí Diphyllobothrium sp. Související symptomatologie je nespecifická, ale dobře popsanou komplikací je megaloblastická anémie. Ačkoli je tato infekce běžná v oblastech mírného pásma, v Jižní Americe byla dosud popsána pouze v Chile, Peru a v několika případech v Argentině. Tento článek představuje první potvrzený brazilský případ difilobotriózy. Devětadvacetiletá žena žijící v Salvadoru (stát Bahia) se zřejmě nakazila při konzumaci sushi. Diagnóza byla stanovena na základě vyšetření stolice, které odhalilo velké množství operkulovaných vajíček. Diphyllobothrium latum – infekce – Brazílie
Rostoucí obliba tepelně neupravených nebo syrových mořských plodů v Brazílii vedla k rozšíření některých lidských parazitárních infekcí. Diphyllobothriasis, infekce tenkého střeva tasemnicí širokou Diphyllobothrium sp. je iktická zoonóza, kterou člověk a další savci (např. medvědi, lišky nebo psi) získávají požitím syrových, nedostatečně tepelně upravených nebo uzených ryb (Essex & Magath 1931). Tento červ je nejdelším známým lidským parazitem (délka 10 m a více) a v hostiteli může žít až 25 let (Leiper 1936). S infekcí často nejsou spojeny žádné klinické příznaky kromě eozinofilie. V části případů se však objevují bolesti břicha, hubnutí, nechutenství, nevolnost, závratě a zvracení. V případech dlouhodobé infekce byla popsána anémie způsobená nedostatkem B-12 (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004).
Tato infekce je běžná v oblastech se studenými vodními jezery, jako je Evropa (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004), Asie (Lee et al. 2001) a Severní Amerika (Hanlon et al. 1982). V Jižní Americe je infekce běžná v Chile a Peru (Reinhard & Urban 2003) a ojedinělé zprávy byly zaznamenány v Argentině (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001), žádný brazilský případ difilobotriózy nebyl publikován v odborné literatuře. Tato infekce není v Brazílii autochtonní.
Popis případu – 29letá žena žijící v Salvadoru (stát Bahia, severovýchodní oblast Brazílie) se dostavila do ambulance v září 2004 se stížnostmi na gastrointestinální potíže, včetně několikadenní bolesti břicha, průjmu, koliky a nevolnosti. Nebylo hlášeno zvracení ani horečka. Z klinické anamnézy vyplynulo, že několik dní předtím jedla s rodinou syrovou rybu (sushi). Byly provedeny následující laboratorní testy: kompletní krevní obraz, biochemie krve a vyšetření stolice (metoda tlustého nátěru, tři vzorky odebrané střídavě ve dnech). Všechny chemické testy séra byly v normě a hematologické vyšetření ukázalo: hemoglobin 14,0, hematokrit 43,1 %, WBC 9,42 103/µl, trombocyty 370 103/µl, MCV 93,1 fL, MCH 30,2 pg, celkový počet eozinofilů 4,5 %. Vyšetření stolice odhalilo velké množství operovaných vajíček (obrázek). Nebyly nalezeny žádné proglotické formy. Byla podána jednorázová dávka praziquantelu 600 mg a po jednom měsíci byla stolice pacienta bez vajíček.
Cyklus tohoto parazita je složitý a zahrnuje několik hostitelů (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004). Oplodněná vajíčka se uvolňují do střeva. Ve vodě dozrávají během osmi až dvanácti dnů při teplotě vody 16-20 ºC a dávají larvy koracidií, které jsou pozřeny zooplanktonním korýšem kopepodem. Prvními mezihostiteli je pravděpodobně asi 40 druhů kopepodů rodu Eudiaptomus nebo Cyclops. Volně žijící stádia se vynořují přes operkulum a jsou pozřena korýši, kde ztrácejí řasy a pronikají stěnou střeva do coelum. Tam přijímají živiny a vyvíjejí se v procerkoidní stadium s cerkomerem. Zůstávají v kopinatci, dokud je nesežere druhý mezihostitel, obvykle štika nebo losos. Po infikování mezihostitele pronikne parazit do střeva, ztratí cerkomer a dostane se do svaloviny, kde se z něj stane plerocerkoid. Pokud je druhý mezihostitel sežrán větší dravou rybou, migrují plerocerkoidi do svaloviny této ryby. Plerocerkoid může být dlouhý až několik centimetrů a obvykle je svinutý uvnitř svalové buňky. Když jsou plerocerkoidy pozřeny definitivním hostitelem, projdou žaludkem a scolex se usadí ve sliznici tenkého střeva a rychle se vyvíjí, přičemž během 10-14 dnů produkuje vajíčka.
Diphyllobothriasis je obvykle asymptomatické onemocnění, ale mnoho symptomatických případů lidské infekce zůstává z velké části nepovšimnuto kvůli nespecifickým příznakům, jako je nevolnost, střevní diskomfort a průjem. V některých případech však dochází ke vzniku megaloblastické anémie v důsledku nedostatku vitaminu B12 vyvolaného malabsorpcí B12 hostitelem (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004). Parazit štěpí a selektivně vychytává B12 a soutěží s hostitelem o tento vitamin. U našeho pacienta se projevovaly pouze nespecifické příznaky této infekce a absence megaloblastické anémie byla způsobena krátkým časovým odstupem mezi infekcí a detekcí parazita.
Diagnostika této infekce je založena na identifikaci oplozených, operkulovaných a ovoidních vajíček ve stolici metodou tlustého nátěru. Vajíčka mají silnou vnější vrstvu a příležitostně se u nich vyskytuje knoflík naproti operkulu (obrázek). Obvykle se denně vyprodukuje velké množství vajíček (až 1 milion). Vajíčka měří 55-75 x 40-60 µm. Jiné druhy Diphyllobothrium mohou také infikovat člověka, ale vajíčka D. latum mají podobnou velikost jako vajíčka zjištěná u pacienta. Podle Baera et al. (1967) mají například vajíčka D. pacificum tlustou skořápku, jsou operkulovaná, měří 40-60 µm na délku a 36-40 µm v průměru; jsou tedy podstatně menší než vajíčka D. latum, se kterými je nelze zaměnit. Velikost vajíček D. latum je 58-76 µm na délku a 40-51 µm v průměru.
Jde o celosvětově rozšířené onemocnění, které postihuje lidi v blízkosti sladkých vod a vhodné mezihostitele. Oblasti, kde je oblíbená konzumace syrových/předvařených ryb, bývají endemické. V Jižní Americe jsou nejvíce postiženými zeměmi Chile a Peru (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001, Reinhard & Urban 2003). Toto je první případ z Brazílie popsaný ve vědecké literatuře. Jediným možným zdrojem nákazy, který 29letá žena uvedla, byla konzumace sushi získaného v řetězci supermarketů v Salvadoru.
K léčbě tohoto onemocnění je k dispozici velké množství možných léků a dva hlavní používané jsou niklosamid a praziquantel, které jsou vysoce účinné. Byla podána jediná dávka praziquantelu (600 mg), která byla shledána jako dostatečná pro vyléčení pacienta. Kontrolním vyléčením této infekce je nepřítomnost vajíček ve stolici jeden měsíc po léčbě.
Možná se míra infekce D. latum u lidí zvýší s rostoucí konzumací syrového (sushi, sashimi) a uzeného iktického masa s následnými negativními ekonomickými a zdravotními dopady na brazilskou populaci. Kombinace lepšího hygienického dozoru nad dováženými rybami (losos a další) a zvýšeného důrazu na hygienické postupy v restauracích se však jeví jako nejlepší strategie pro kontrolu a bránění šíření tohoto helminta v Brazílii. Mezi další účinná kontrolní opatření patří správná tepelná úprava ryb a jejich zmrazení pod 20 °C po dobu minimálně 7 dnů nebo pod 35 °C po dobu 15 hodin před požitím.
Baer JG, Miranda CH, Fernandees RW, Medina TJ 1967. Diphyllobothriais u lidí v Peru. Zeitsch Parasit 28: 277-289.
Dupoy-Camet J, Peduzzi R 2004. Současný stav lidské difillobotriózy v Evropě. Eur Monthly 9: 5-6.
Essex HE, Magath TB 1931. A comparison of viability of ovace of the broad fish tasemnice, Diphyllobothrium latum, from man and dogs: its bearing on the spread of infestation with parazite. Am J Hyg 14: 698-704.
Hanlon JT, Angle MA, Ebbert PJ 1982. Infekce Diphyllobothrium latum u páru ze Severní Karolíny. South Med J 75: 1431-1432.
Lee KW, Suhk HC, Pai KS, Shin HJ, Jung SY, Han ET, Chai JY 2001. Infekce Diphyllobothrium latum po konzumaci masa domácího lososa. Korean J Parasitol 39: 319-321.
Leiper RT 1936. Some experiments and observations on longevity of Diphyllobothrium infections [Některé pokusy a pozorování týkající se dlouhověkosti infekcí způsobených Diphyllobothriem]. J Helminthol 14: 127-130.
Osorio G, Daiber A, Donckaster R, Ubilla M, Con I, Anguita T, Pinto R 1974. Těžká megaloblastická anémie způsobená Diphyllobothrium latum. První případ zjištěný v Chile. Rev Med Chil 102: 700-703.
Reinhard K, Urban O 2003. Diagnostika starověké diphyllobothriasis z Chinchorro mumií. Mem Inst Oswaldo Cruz 98(Suppl.1): 191-193.
Semenas L, Ubeda C 1997. Difilobotriais humana en la Patagonia, Argentina. Rev Saúde Pública 31: 302-307.
Semenas L, Kreiter A, Urbanski J 2001. Nové případy lidské difilobotriázy v Patagonii, Argentina. Rev Saúde Pública 35: 214-216.
Vuylsteke P, Bertrand C, Verhoef GE, Vandenberghe P 2004. Případ megaloblastické anémie způsobené střevní taeniázou. Ann Hamatolol 83: 487-488.