Prospektivní analýza rizika hypotyreózy po hemityreoidektomii

Abstrakt

Cíle. Zhodnotit rizikové faktory a vytvořit jednoduchý skórovací systém pro odstupňování rizika pooperační hypotyreózy (PH). Metody. V kontrolované prospektivní studii bylo po dobu 12 měsíců sledováno 109 pacientů, kteří podstoupili hemithyreoidektomii pro benigní onemocnění štítné žlázy. Byl analyzován vztah mezi klinickými údaji a PH z hlediska významnosti. Byl vypracován systém skórování rizika založený na významných rizikových faktorech a klinických důsledcích. Výsledky. Významnými rizikovými faktory PH byly vyšší hladina TSH (hormonu stimulujícího štítnou žlázu) a nižší poměr zbývající hmotnosti štítné žlázy k hmotnosti pacienta (odvozený hmotnostní index). Na základě logaritmu rizikového faktoru byly předoperační hladině TSH vyšší než 1,4 mU/l přiděleny 2 body; 1 bod byl za 0,8-1,4 mU/l. Odvozenému hmotnostnímu indexu nižšímu než 0,8 g/kg byl přidělen 1 bod. Součtem bodů byl vypočten rizikový skórovací systém. Incidence PH byla 7,3 %, 30,4 % a 69,2 % podle rizikového skóre 0-1, 2 a 3 body. Závěr. Rizikovými faktory pro PH jsou vyšší předoperační hladina TSH a nižší odvozený hmotnostní index. Námi vyvinutý systém rizikového skórování je platným a spolehlivým nástrojem pro identifikaci pacientů s rizikem PH před operací.

1. Úvod

Pooperační hypotyreóza (PH) po hemityreoidektomii zůstává nepředvídatelná . Uváděná incidence se pohybuje od 0 % do 43 % . Časnými příznaky PH mohou být ospalost, únava a přibývání na váze. PH se léčí L-tyroxinem, který může také vést k arytmiím, osteopenii a osteoporóze . Někteří pacienti po hemithyreoidektomii však nevyžadují substituci hormony štítné žlázy, protože zůstávají v eutyreoidálním stavu. Jak bychom mohli předpovědět funkci štítné žlázy po hemithyreoidektomii?

Možnost předoperačně rozpoznat, u koho je největší riziko vzniku PH, by pomohla zvolit optimální objem resekce štítné žlázy. Zatímco panuje obecná shoda, že chirurgickou léčbou karcinomů štítné žlázy je totální tyreoidektomie, optimální operační strategie u pacientů s benigním onemocněním štítné žlázy zůstává kontroverzní. Současné indikace k hemityreoidektomii jsou velké benigní uzly, folikulární neoplazie a symptomy vyvolané kompresí . Hlavním důvodem pro provedení hemithyroidektomie je předpokládaný nižší výskyt pooperačních komplikací, včetně obrny rekurentního laryngeálního nervu a hypoparatyreózy, a snaha o dosažení pooperačního eutyreoidálního stavu . Pokud je však ve zbývající žláze malý (<1 cm) uzel, ale pacient má vysoké riziko vzniku PH, optimálním typem operace by mohla být totální tyreoidektomie. Předpověď hypotyreózy by navíc zlepšila péči o pacienty: u vysoce rizikových pacientů by bylo vhodné pečlivější sledování nebo dřívější zahájení substituční léčby hormony štítné žlázy.

Tato problematika nás vedla k zájmu o stanovení přesných a jednoduchých kritérií pro předpověď reziduální funkce štítné žlázy před operací. Naše retrospektivní pilotní studie nedávno identifikovala tři rizikové faktory pro PH po hemithyreoidektomii: předoperační hladinu TSH, věk a poměr hmotnosti zbytkové štítné žlázy k hmotnosti pacienta . Naším současným cílem bylo provést prospektivní studii s rozšířeným seznamem potenciálních rizikových faktorů a vyvinout skórovací systém ke stupňování rizika PH.

2. Materiál a metody

Provedli jsme prospektivní studii pacientů podstupujících hemithyroidektomii od ledna 2010 do prosince 2012. Hemityreoidektomie byla definována jako odstranění jednostranného laloku štítné žlázy, istmu a v případě přítomnosti pyramidálního laloku štítné žlázy. Pacienti byli ze studie vyloučeni, pokud (1) před operací užívali hormony štítné žlázy pro preexistující hypotyreózu a/nebo k prevenci růstu uzlu; (2) byla u nich patologicky diagnostikována malignita štítné žlázy; (3) později podstoupili totální tyreoidektomii; (4) užívali léky, o nichž je známo, že mění hladinu hormonů štítné žlázy nebo sérového TSH. Všichni pacienti byli před operací v eutyreózním stavu.

Pacienti byli po hemityreoidektomii rozděleni do dvou skupin podle funkce štítné žlázy: eutyreózní skupina, pacienti s normální funkcí štítné žlázy, TSH a hladinami levotyroxinu (LT3) a liotyroninu (LT4) v normě; hypotyreózní skupina, pacienti s hypotyreózou. Hypotyreóza byla definována jako zvýšená hladina TSH s podnormálními hladinami hormonů štítné žlázy nebo bez nich. Normální rozmezí TSH v našem zařízení bylo od 0,4 do 4,0 mU/l. Pooperační vyšetření TSH a LT3 a LT4 bylo provedeno 2, 6 a 12 měsíců po operaci.

U pacientů byly analyzovány možné rizikové faktory jako pohlaví, věk, tělesná hmotnost, výška, BMI (index tělesné hmotnosti), předoperační sérové hladiny TSH, volného T4, hormonu T3, hladina antityreoidální peroxidázy, charakteristika štítné žlázy a extra a finální patologická analýza.

Hmotnost zbytkového laloku byla vypočtena na základě měření z ultrazvuku podle následující rovnice podle elipsoidní metody : (g) = 0,508 × (délka laloku (cm)). × (šířka laloku (cm)) × (hloubka laloku (cm)). Vypočítali jsme poměr zbývající hmotnosti štítné žlázy k hmotnosti pacienta: (g/kg) = (g)/tělesná hmotnost pacienta (kg). Tento poměr byl definován jako odvozený hmotnostní index.

Statistická významnost rozdílu mezi eutyreoidní a hypotyreoidní skupinou byla analyzována pomocí Studentova -testu pro spojité proměnné a chí-kvadrát testu pro nominální proměnné. Poté byla provedena logistická vícenásobná regrese s použitím všech faktorů, které byly shledány významnými při jednorozměrné analýze. Na základě logaritmu (poměru šancí) každého rizikového faktoru bylo faktorům přiřazeno skóre podle jejich hodnoty pro hypotyreózu. Skórovací systém byl ověřen pomocí Hosmer-Lemeshowova testu dobré shody. Za statisticky významné byly považovány hodnoty

3. Výsledky

PH se vyvinula u 20 (18,3 %) ze 109 pacientů. V 90 % těchto případů se projevila za 2-6 měsíců po operaci: hypotyreóza byla diagnostikována po 2 a 6 měsících po operaci u 12 (60,0 %), resp. 6 (30,0 %) pacientů. Po 12 měsících po operaci byly dokumentovány 2 (10,0 %) nové případy hypotyreózy. Zbývající pacienti zůstali eutyreózní po celou dobu studie. Všimli jsme si pacientů, kteří měli po 2 měsících vysokou, ale normální pooperační hladinu TSH v séru a pooperačně neužívali hormony štítné žlázy. Sérová hladina TSH u těchto pacientů postupně klesala o 0,7 mU/l za 10 měsíců (obrázek 1). Dynamika hladiny TSH těchto pacientů ve srovnání se všemi eutyreoidními a hypotyreoidními pacienty po 2, 6 a 12 měsících je uvedena na obrázku 1. Charakteristiky pacientů ve skupinách eutyreózy a hypotyreózy jsou uvedeny v tabulce 1.

Obrázek 1

Dynamika hladiny TSH po eutyreoidální a hypotyreoidální operaci.

Průměrná předoperační sérová hladina TSH byla 0,85 ± 0,46 mU/l ve skupině eutyreoidních pacientů ve srovnání s 1,42 ± 0,67 mU/l ve skupině hypotyreoidních pacientů (). Průměrná hmotnost zbývající štítné žlázy byla 7,05 ± 4,32 g v eutyreoidní skupině a 4,17 ± 1,82 g v hypotyreoidní skupině () a odvozený hmotnostní index (poměr hmotnosti zbývající štítné žlázy k hmotnosti pacienta) byl 0.094 ± 0,050 g/kg v eutyreoidní skupině a 0,057 ± 0,025 g/kg v hypotyreoidní skupině ().

Zajímavé je, že průměrná výška pacientů v eutyreoidní skupině byla 1,70 ± 0,09 m ve srovnání s 1,66 ± 0,08 m v hypotyreoidní skupině (). Ve skupinách však nebyl zjištěn významný rozdíl mezi hmotností pacientů (73,46 ± 15,46 kg oproti 74,70 ± 16,56 kg ()) a BMI (25,19 ± 4,24 oproti 27,10 ± 6,08 ()). Rovněž nebyl zjištěn významný rozdíl mezi věkem pacientů, pohlavím, předoperační sérovou antityreoidální peroxidázou, hladinou volného T4, T3, pravostrannou versus levostrannou hemithyreoidektomií, echogenitou štítné žlázy, počtem uzlů a hmotností resekované a zbývající žlázy nebo patologickým rozborem (tab. 2). Nejčastější konečná patologická analýza prokázala folikulární adenomy (37,6 %) a multinodulární strumy (32,1 %).

Mezi významné prediktory PH v multivariační analýze patřily předoperační sérová hladina TSH () a odvozený index hmotnosti (). Tyto prediktory byly použity v logistickém modelu pro predikci PH. Podle rovnice logistické regrese byl predikční model zjednodušen na mezní hodnoty jednotlivých proměnných. Proměnná předoperační hladiny TSH byla rozdělena do tří skupin (mezní hodnoty 0,8 a 1,4 mU/l) a odvozený hmotnostní index byl rozdělen do dvou skupin (mezní hodnota 0,08 g/kg). S ohledem na pravděpodobnost vzniku PH v jednotlivých skupinách proměnných jsme předoperační hladině TSH přiřadili nejvyšší skóre 2 a odvozenému hmotnostnímu indexu nejvyšší skóre 1 (tabulka 3). Součet skóre byl odhadnut. Incidence hypotyreózy byla 7,3 %, 30,4 % a 69,2 % podle rizikových skóre 0-1, 2 a 3 (tabulka 4). Hosmer-Lemeshowův test dobré shody naznačil, že model byl dobře kalibrován . Celková prediktivní schopnost modelu předpovídat PH je 85,4 %.

4. Diskuse

Naše zjištění, že u 18,3 % pacientů, u nichž se rozvinula hypotyreóza po provedení hemityreoidektomie pro benigní onemocnění štítné žlázy, je v souladu s jinými údaji uvedenými v literatuře. Uváděná incidence se pohybuje od 0 % do 43 %, většinou mezi 15 a 30 % . V naší studii byla ke sledování hladiny TSH po hemithyreoidektomii hodnocena sérová hladina TSH v prvních 2 měsících a znovu po 6 a 12 měsících po operaci. Před měřením sérové hladiny TSH po operaci je nutné vyčkat alespoň čtyři až pět poločasů TSH, aby bylo možné přesně posoudit, zda je hormon štítné žlázy produkován reziduálním lalokem štítné žlázy, protože sérový TSH má poločas přibližně 7 dní .

U 90 % pacientů však byla PH zjištěna za 2 a 6 měsíců po operaci. Po 12 měsících se vyvinula v 10 % případů. Hladina TSH v séru u pacientů, kteří měli vysokou, ale normální pooperační hladinu TSH v séru, po 2 měsících postupně klesala a vedla k normální funkci štítné žlázy. Tito pacienti zůstali eutyreózní po celou dobu studie. Proto bylo možné stanovit stav konečné funkce štítné žlázy za 12 měsíců po hemithyreoidektomii.

Zjistili jsme, že výskyt PH významně koreluje s vyššími předoperačními hladinami TSH v séru. Kromě předoperační hladiny TSH měli pacienti, u nichž se vyvinula PH, nižší poměr hmotnosti zbývající štítné žlázy k hmotnosti pacienta ve srovnání s těmi, kteří zůstali v eutyreózním stavu (). Několik studií se zabývalo rizikovými faktory vzniku PH (tabulka 5) . Poznamenaly, že některé z navrhovaných rizikových faktorů lze stanovit až po operaci, zatímco jiné lze zjistit v předoperačním období. Mezi nimi byl běžně zaznamenán významný vztah předoperační hladiny TSH k PH. Pokud je nám známo, naše studie jsou první, které ukazují vztah mezi hypotyreózou a poměrem zbývající hmotnosti štítné žlázy k hmotnosti pacienta. Tento poměr je citlivějším parametrem než pouhá zbývající hmotnost štítné žlázy ().

Další studie poukázaly na to, že s PH souvisí také tyreoiditida. Bylo zjištěno, že u pacientů s diagnostikovanou tyreoiditidou se po hemityreoidektomii s větší pravděpodobností vyvine hypotyreóza a potřeba suplementace hormony štítné žlázy po hemityreoidektomii je významně vyšší . Tyreoiditida je rovněž charakterizována zvýšenou lymfocytární infiltrací. Uvádí se také, že lymfocytární infiltrace uvnitř štítné žlázy je v době operace možným prediktorem hypotyreózy . Tyto faktory však lze spolehlivě hodnotit až po operaci a nejsou vhodné pro predikci funkce štítné žlázy před operací. Proto jsme tuto proměnnou v naší analýze nezohledňovali. Další zprávy o rizikových faktorech hypotyreózy naznačují také souvislost s anti-TPO protilátkami, multinodulární strumy a předoperační tyreotoxikózou. Nezjistili jsme však žádný významný rozdíl mezi našimi dvěma skupinami s ohledem na věk, pohlaví, hmotnost pacienta, index tělesné hmotnosti, anti-TPO protilátky, echogenitu štítné žlázy, počet uzlů a hmotnost v resekované a zbývající žláze nebo patologickou analýzu.

Při interpretaci této studie je třeba vzít v úvahu některá omezení. Hmotnost zbytkového laloku byla vypočtena na základě měření z ultrazvuku, které je závislé na lékaři. Také přestože technické provedení výkonu hemityreoidektomie je poměrně jednoduché a má zahrnovat resekci istmu, nemůžeme vyloučit, že mohou existovat malé rozdíly v rozsahu resekce, které mohou mít vliv na riziko hypotyreózy, protože bylo prokázáno, že menší objem remnantní štítné žlázy zvyšuje riziko PH.

Naše údaje však byly účinné pro vytvoření jednoduchého a přesného skórovacího systému rizika k předpovědi hypotyreózy před operací. Z praktického hlediska je schopnost předpovědět u jednotlivých pacientů pravděpodobnost vzniku PH cenná při tvorbě diagnostických a terapeutických plánů, výběru typu operace. U pacientů s vysokým rizikem by mělo být doporučeno pečlivější sledování nebo dřívější zahájení substituční léčby hormony štítné žlázy.

5. Závěry

Po hemithyreoidektomii se přibližně u 1 z 5 pacientů vyskytuje hypotyreóza. V 90 % těchto případů se projeví za 2-6 měsíců po operaci a konečný stav funkce štítné žlázy lze stanovit za 12 měsíců po hemithyreoidektomii. Současná studie ukazuje, že nejdůležitějšími prediktory při vzniku hypotyreózy jsou předoperační sérová hladina TSH a poměr hmotnosti zbývající štítné žlázy k hmotnosti pacienta. Jednoduchý skórovací systém rizika navržený v naší studii je platným a spolehlivým nástrojem pro identifikaci pacientů, kteří jsou ohroženi hypotyreózou po hemityreoidektomii před operací.

Etické schválení

Registrační číslo studie regionální etickou komisí pro biomedicínský výzkum ve Vilniusu je 158200-12-129-05LP8.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.

Konflikt zájmů

.