Proč fyzikální terapie a cvičení nepomáhají při bolestech kyčlí

Ross A. Hauser, MD. Caring Medical Florida
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C. Caring Medical Florida

Proč fyzikální terapie a cvičení neobnovily svalovou sílu u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu a sportovců

Pacienti jsou často velmi zmateni, proč jim program fyzikální terapie nebo cvičení/aktivity nepomohl od bolesti kyčle tak, jak si mysleli. Stejně zmatení jsou i kliničtí lékaři a terapeuti.

Toto je pro pacienty, které vídáme, velmi typické. Chodí na fyzioterapii už několik měsíců a zdá se, že se nic nezlepšilo. Jak je to možné? Mnozí z těchto pacientů poslouchali a četli o „5 skvělých cvicích“ na posílení kyčlí nebo o „technikách protahování a posilování“, na větší podporu kyčlí. Těmto lidem bylo řečeno, že cvičení povede k větší úlevě od bolesti a zvýšení pohyblivosti. Proč to tedy u nich nefunguje, když fyzikální terapie a cvičení je tak prospěšné pro mnoho jiných?“

V tomto článku se budeme zabývat tím, proč cvičení a fyzikální terapie nedokázaly obnovit svalovou sílu u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu a sportovců a jak může regenerační injekční léčba šlach a vazů kyčelního kloubu dodat potřebnou silovou odolnost, aby pro vás cvičení a terapie byly účinnější.

Pokud čtete tento článek, je velmi pravděpodobné, že vám fyzikální terapie nepomohla nebo nepomáhá. Nyní se stejně tak obáváte, že kvůli nedosažení výsledků PT budete eskalováni na kandidáta chirurgického zákroku nebo vám bude zvýšena síla předepsané léčby bolesti.

Čtyřměsíční progresivní, mírný a silový trénink pod dohledem fyzioterapeuta byl pro zlepšení svalové síly a výkonu u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu méně účinný, než se předpokládalo

Lékaři z Kodaňské univerzity publikovali v říjnu 2017 ve vydání Physiotherapy Research International (1) studii, ve které zkoumali pacienty s osteoartrózou kyčelního kloubu. Mezi příznaky, které tito pacienti vykazovali, byly zaznamenány poruchy svalových funkcí (svalové síly a výkonu) a rozsahu pohybu v kyčli.

Pustili se tedy do porovnání krátkodobých a dlouhodobých účinků 4 měsíců tří různých typů terapie/cvičení:

• posilovacího tréninku pod dohledem fyzioterapeuta,
• chůze s holemi (Nordic Walking) pod dohledem fyzioterapeuta,
• nebo domácího cvičení bez dohledu

Zkoumali také vliv každého z nich na svalovou funkci a rozsah pohybu v kyčli u pacientů, u kterých byla diagnostikována osteoartróza kyčelního kloubu, ALE NEčekali na náhradu kyčelního kloubu. Jedná se tedy o skupinu pacientů, jejichž degenerativní onemocnění kyčelního kloubu ještě nepokročilo dostatečně daleko, aby bylo možné provést náhradu kyčelního kloubu, nebo o osoby, které návrh na náhradu kyčelního kloubu odmítly.

Čtyřměsíční progresivní, mírný a silový trénink pod dohledem fyzioterapeuta byl pro zlepšení svalové síly a výkonu u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu méně účinný, než se předpokládalo

Výsledky byly poněkud překvapivé, léčba nevykazovala žádné významné rozdíly mezi skupinami pro zlepšení svalové síly a výkonu nebo rozsahu pohybu v kyčli v žádném časovém bodě.

Výzkumníci museli konstatovat:

• Čtyřměsíční progresivní, mírný a silový trénink pod dohledem fyzioterapeuta byl pro zlepšení svalové síly a výkonu u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu, které nečeká náhrada kyčelního kloubu, méně účinný, než se předpokládalo. Naše výsledky mohou naznačovat, že u těchto pacientů není zlepšení postižení nutně závislé na zlepšení síly a výkonu nebo rozsahu pohybu v kyčli.

Výzkumníci tedy naznačovali, že fyzioterapie pod dohledem při silovém tréninku nepomohla. Ale chůze a jakékoli cvičení, které si pacient sám vymyslel, ano.

• Tady je vodítko, že neúčinný nebyl silový trénink pod dohledem fyzioterapeuta, ale spíše oslabené poškozené vazy a šlachy v kyčli, které nedokázaly poskytnout dostatečný odpor, aby svaly zesílily.

Co to všechno znamená? Svalová síla a výkon jsou problémy, které je jednoznačně třeba řešit, aby se snížila bolest a invalidita při osteoartróze kyčelního kloubu.

Ztráta síly, svalového výkonu a rozsahu pohybu jsou jasnými ukazateli blížící se náhrady kyčelního kloubu. U pacientů s degenerativním onemocněním kyčelního kloubu, kde jsou poškozeny pojivové tkáně, jako jsou šlachy, které připojují svaly kyčelního kloubu ke kostem. Je velmi obtížné získat prospěch ze silového tréninku tam, kde je zapotřebí odpor, protože šlachy, které pomáhají tento odpor zajistit, jsou oslabené.

Lidé cvičení vzdávali, protože jim nepomáhalo a neměli na něj sílu.

Tady je další vodítko, že problémem jsou vaše poškozené šlachy a vazy. Tým vědců z univerzity v norském Oslu hodnotil dlouhodobý vliv cvičební terapie a vzdělávání pacientů na rozsah pohybu, svalovou sílu, fyzickou zdatnost, schopnost chůze a bolest při chůzi u lidí s osteoartrózou kyčelního kloubu. Ve výše uvedené studii z Kodaňské univerzity bylo zjištěno, že chůze byla prospěšná a vlastní domácí cvičební derivační program pacienta byl přínosný. Silový trénink nebyl. Je třeba také zdůraznit, že ve výše uvedené studii lidé nečekali na náhradu kyčelního kloubu.

Publikovaná v časopise Physical Therapy, (2) klíčem k této studii Univerzity v Oslu bylo zaměření na chůzi jako cvičení. Šest minut chůze každý den. To, co výzkumníci zjistili, nebylo zlepšení rozsahu pohybu, svalové síly ani toho, jak velkou vzdálenost během šestiminutové chůze dokázal pacient překonat. Dalším faktorem, který výzkumníci zaznamenali, byla 53% míra dodržování programu cvičební terapie. Lidé to vzdávali. Proč to vzdávali? Protože mnoho účastníků již plánovalo podstoupit totální náhradu kyčelního kloubu.

• Podívejte se prosím na náš článek Důkazy, že alternativy k náhradě kyčelního kloubu mohou fungovat i pro vás

Čím více osteoartrózy kyčelního kloubu – tím slabší svaly – tím větší neschopnost cvičit – Jste příliš daleko?“

Poslechneme si nyní lékaře z Griffith University v Austrálii, kteří nám poví o pacientech s osteoartrózou kyčelního kloubu s oslabenými svaly. Tento výzkum vyšel v lékařském časopise BioMed Central musculoskeletal disorders (3). V podstatě se zabývali lidmi, pravděpodobně stejně jako vy, lidmi s pokročilou osteoartrózou kyčelního kloubu, kteří mají generalizovanou svalovou slabost postižené strany od nohy až po palec u nohy.

Poznatky

• I když se lidem s osteoartrózou kyčelního kloubu doporučují posilovací cvičení a terapie, rozsah a charakter svalové slabosti, včetně případných asymetrií mezi končetinami (možné rozdíly v délce nohou, více svalů na jedné končetině než na druhé, což způsobuje problémy související s nedostatkem symetrie) v časných stadiích onemocnění jsou nejasné.
  • Jinými slovy – je otázkou, jaký dopad bude mít fyzikální terapie a cvičení, pokud jste „nakloněni“ neboli nesouměrní.
• Devatenáct (19) osob s mírnou až středně těžkou symptomatikou (bolí) a rentgenovým vyšetřením kyčlí (MRI ukazuje degenerativní problémy kyčlí).
  • 12 lidí mělo problémy s jednou kyčlí
  • 7 lidí mělo problémy s oběma kyčlemi.

Co zjistili:

Lidé s osteoartrózou kyčlí vykazovali významně menší:

• rozsah pohybu flexorů a extenzorů kolene. (schopnost ohýbat koleno v normálním rozsahu)
• rozsah pohybu flexorů a extenzorů kyčle (schopnost přiblížit koleno k hrudníku) a sílu abduktorů kyčle (schopnost pohybovat kyčlí v rotačním směru).
• Atrofie, oboustranná slabost svalů kyčle a kolene se běžně vyskytuje u osob s mírnou až středně těžkou osteoartrózou kyčle. Včasné intervence zaměřené na svalovou slabost a prevenci rozvoje asymetrie síly, která je charakteristická pro pokročilou osteoartrózu kyčelního kloubu. se zdají být opodstatněné.

Výzkum: Víme, že kyčelní vazy jsou důležité, možná jsou důležitější, než si myslíme, při pomoci obnovit svalovou sílu.

V tomto článku se zabýváme ztrátou svalové síly a neschopností lidí využívat fyzikální terapii pro své bolesti kyčlí. Naznačujeme také, že výsledky fyzikální terapie lze zlepšit, pokud posílíte a opravíte oslabené a poškozené úpony šlach. Šlachový úpon je ten kus tkáně, který připojuje váš sval ke kosti. Termín entezopatie obvykle označuje degenerovanou entézu a možná s vámi o tom bylo hovořeno při jedné z mnoha návštěv lékaře nebo PT.

Níže se budeme zabývat šlachami a svaly. Na chvíli se však zastavíme a probereme kyčelní vazy. Kyčelní vazy jsou silná pojivová tkáň, která drží vaši pánev, kyčel, stehenní kosti, křížovou kost a bederní obratle na svém místě. Kosti se samy od sebe nezatoulají, protože vazy je drží v jedné linii.

Když jsou tyto vazy poškozeny v důsledku degenerativního opotřebení, kosti se skutečně zatoulají a začnou se vznášet. Začnou do sebe narážet v nepřirozeném škodlivém kontaktu.

Když jdete poprvé k lékaři s bolestí kyčle, málokdy lékař připustí, že váš problém může být způsoben vazy. Důvod? Vazy nejsou chrupavka a nejsou to kosti. Je jednodušší někomu popsat, že má „kost na kosti“, než se snažit popsat problém s vazy.

Vaše fyzikální terapie nefunguje, protože vaše svaly nedostávají dostatečný odpor kvůli oslabeným a poškozeným šlachovým úponům.

Lékaři, kteří neznají nebo nerozumí vazům kyčelního kloubu a jejich roli ve stabilitě kyčelního kloubu, pomalu uznávají vazy jako hlavní problém při léčbě bolesti kyčelního kloubu. Poslechněte si, co nedávno publikoval tým německých chirurgů z oddělení ortopedie na univerzitě v Lipsku ve zdravotnickém časopise PLusOne: (3)

• Víme, že kyčelní vazy přispívají ke stabilitě kyčle.
• Nevíme, jak poškození vazů ovlivňuje rozdílně muže a ženy nebo jak vazy ovlivňují vnitřní, vnější, přední nebo zadní bolest kyčelního kloubu.
• Nevíme jasně, jak vazy interagují s ostatními tkáněmi stabilizujícími pánev a kyčelní kloub, protože výzkumů je málo.

Tady je závěrečná věta abstraktu článku:

• „Srovnání mechanických údajů o vazech kyčelního kloubu naznačuje, že jejich role může pravděpodobně přesahovat funkci mechanického stabilizátoru.“

Vaše fyzikální terapie nefunguje, protože vaše svaly nedostávají dostatečný odpor kvůli oslabeným a poškozeným šlachovým úponům. Šlachové úpony jsou oslabené, protože kost, ke které jsou připojeny, možná plave a přetěžuje tento úpon. Kost se vznáší kvůli oslabeným a poškozeným vazům.

Zpět ke svalům:

Výzkumníci v Austrálii a na Novém Zélandu se pustili do nové studie. Doufají, že se jim podaří odpovědět na otázku, proč fyzikální terapie mnoha pacientům nepomáhá.

Tady jsou poznatky o tom, o co se tento probíhající výzkum snaží, zveřejněné v klinickém časopise Trials (4):

• Směrnice pro klinickou praxi doporučují cvičení jako první linii léčby osteoartrózy kyčelního kloubu, avšak vysoce kvalitní důkazy naznačují pouze mírný přínos pro bolest a fyzické funkce; a žádný přínos pro kvalitu života.
• Je však možné, že rozsah fyzických poruch zjištěných u osob s osteoartrózou kyčelního kloubu nebyl dostatečně zohledněn. (Jinými slovy, terapie neodpovídala konkrétním problémům, kterým pacienti čelili. Lidem s významnou osteoartrózou kyčelního kloubu mohla být nabídnuta podobná léčba jako pacientům s mírnou osteoartrózou).
• Většího úspěchu mohou dosáhnout cílené možnosti, jako je rekvalifikace chůze k řešení poruch chůze, trénink motorické kontroly k řešení dysfunkce hlubokých hýžďových svalů (gluteus minimus) a progresivní, vysoce intenzivní odporové cvičení k řešení atrofie hýžďových svalů.
• Cílem této studie je prozkoumat účinek cíleného hýžďového rehabilitačního programu, který zahrnuje rekvalifikaci chůze, trénink motorické kontroly a progresivní, vysoce intenzivní odporově-silový trénink, na řešení úrovně fyzické aktivity a vlastní fyzické funkce u osob s mírným až středně těžkým postižením v důsledku osteoartrózy kyčelního kloubu.

Tato studie se zaměřuje na dysfunkci hýžďového svalu (gluteus minimus). Cílem studie je ukázat, že pokud tento sval posílíte, můžete u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu odstranit mnoho bolestí a zlepšit pohyblivost a funkci.

Neschopnost těžit ze silového tréninku je jasným příznakem celkové degenerace kyčelního kloubu

Při léčbě pacienta s problémy s tendinopatií hýžďového svalu je obtížné izolovat jednu část komplexu pánev – kyčelní kloub.

• Když se oblast kyčelního kloubu stane nestabilní, svaly, včetně hýžďového svalu, se snaží vytvořit stabilitu napínáním. Stejně jako je tomu u každého kloubu v těle, nestabilita vazů a šlach iniciuje svalové napětí ve snaze stabilizovat kloub.
• Tento kompenzační mechanismus stabilizace kyčelního kloubu nakonec způsobí, že se gluteus medius, piriformis sval a svaly iliotibiálního pásu / tensor fascia lata napnou kvůli chronické kontrakci ve snaze kompenzovat nestabilitu kyčelního kloubu. Kontrahovaný gluteus medius může nakonec dráždit trochanterickou burzu a způsobit tak trochanterickou burzitidu.

Neustálé zatěžování svalů za účelem vytvoření síly a stability kyčelního kloubu ve skutečnosti způsobuje další degenerativní problémy kvůli destrukci šlach.

V našem článku Tendinopatie hýžďového svalu se zabýváme tím, jak

• Tradiční a konzervativní způsoby léčby tendinopatie hýžďového svalu lidem nepomáhají
• Přistupujeme k důkazům:
• Léčba tendinopatie hýžďového svalu způsobuje, že vás kyčel, dolní část zad, koleno a kotník bolí a bolí ještě hůře
• Léčba tendinopatie hýžďového svalu pro zlepšení fyzikální terapie a zmírnění bolesti.

Proloterapie je u pacientů, u nichž se vyvinula osteoartróza v důsledku vývojové dysplazie kyčelního kloubu, účinnější než operace nebo cvičení

V tomto článku uvádíme, že bez silných úponů vazů a šlach není dostatečný odpor, který by umožnil posílení svalů. Na naší klinice tento problém řešíme pomocí proloterapie.

Proloterapie je injekční aplikace jednoduché dextrózy, cukru, který do míst poškozených měkkých tkání přivolává nativní reparační buňky. Konkrétně se jedná o úpony šlach a vazů.

Studie z února 2020 k nám přichází od ortopedických chirurgů působících v Turecku, konkrétně z oddělení ortopedické chirurgie státní nemocnice Tokat a oddělení sportovní medicíny lékařské fakulty Univerzity zdravotnických věd Gulhane v Ankaře v Turecku. Studie byla publikována v časopise Medical Science Monitor. 5)

V této studii se výzkumný tým zabýval pacienty, u nichž se vyvinula osteoartróza v důsledku vývojové dysplazie kyčelního kloubu, (jamka kyčelního kloubu je příliš mělká). Jedná se o hlavní příčinu bolesti a postižení kyčelního kloubu.

Podle výzkumníků bylo „cílem studie porovnat účinnost proloterapeutických injekcí oproti cvičebnímu protokolu při léčbě vývojové dysplazie kyčelního kloubu.“

• Do této studie bylo zahrnuto 46 kyčlí 41 pacientů, kteří měli osteoartrózu sekundární v důsledku vývojové dysplazie kyčelního kloubu.
• Pacienti byli rozděleni do 2 skupin:
  • 20 léčených proloterapií a
  • 21 léčených cvičením.
  • Klinické výsledky byly hodnoceny pomocí vizuální analogové škály bolesti (VAS) a Harrisova skóre kyčelního kloubu (HHS) na začátku, 3 týdny, 3 měsíce, 6 měsíců a minimálně 1 rok sledování.
• Na začátku studie nebyly zaznamenány žádné rozdíly v bolesti a funkci. Poté byla zahájena léčba.
• Příjemci injekční proloterapie s extrosí překonávali kontrolní skupiny s cvičením, pokud jde o skóre změny bolesti podle VAS po 6 měsících a 12 měsících a skóre funkce podle HHS po 6 měsících a 12 měsících.

Závěr studie: „Podle našich nejlepších znalostí je tato studie první, která se týká účinků injekční metody při léčbě osteoartrózy sekundární vývojové dysplazie kyčelního kloubu. Podle naší studie je proloterapie lepší než cvičení. Proloterapie by mohla přinést významné zlepšení klinických výsledků u vývojové dysplazie kyčelního kloubu a mohla by oddálit operaci.

V tomto videu doktor Ross Hauser předvádí a popisuje léčbu pomocí proloterapie. Souhrnný přepis je pod videem.

• Jedná se o zákrok na kyčli u běžce, který má nestabilitu kyčle a velké cvakání a praskání v přední části kyčle.
• Tento pacient má podezření na natržení labra a poranění vazů.
• Injekce ošetřují přední část kyčle, která zahrnuje labrum kyčelního kloubu a oblast velkého trochanteru, ošetřuje se vnitřní část, gluteus minimus.
• Oblast velkého trochanteru je místem, kde se sbíhají různé úpony vazů a svalových šlach, včetně gluteus medius.
• Zepředu kyčelního kloubu (1:05) můžeme ošetřit pubofemorální vaz a iliofemorální vazy
• Ze zde zadního přístupu budu aplikovat nějaký proliferant uvnitř samotného kyčelního kloubu a pak samozřejmě ošetříme všechny úpony v zadní části kyčelního kloubu a to bude zahrnovat ischiofemorální vaz, iliofemorální vazy. Můžeme také získat úpony menších svalů, samozřejmě získáte také některé z menších svalů, včetně úponů obturátoru, piriformis na velký trochanter
• Problémy s kyčlemi jsou všudypřítomné, poranění kyčelních vazů nebo nestabilita kyčelního kloubu je příčinou degenerativního onemocnění kyčlí a je to důvod, proč se lidé musí dostat k náhradám kyčelního kloubu.

Máte otázky ohledně toho, aby pro vás fyzioterapie lépe fungovala? Pomoc a informace vám poskytne náš pečující zdravotnický personál.

1 Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N. Exercise induced effects on muscle function and range of motion in patients with hip osteoarthritis. Physiotherapy Research International. 2017 Oct 3.
2 Svege I, Fernandes L, Nordsletten L, Holm I, Risberg MA. Long-term effect of exercise therapy and patient education on impairments and activity limitations in people with hip osteoarthritis [Dlouhodobý vliv cvičební terapie a edukace pacientů na poruchy a omezení aktivity u osob s osteoartrózou kyčelního kloubu]: Sekundární analýza výsledků randomizované klinické studie. Physical therapy. 2016 Jun 1;96(6):818-27.
3 Loureiro A, Constantinou M, Diamond LE, Beck B, Barrett R. Individuals with mild-to-moderate hip osteoarthritis have lower limb muscle strength and volume deficits. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):303. Published 2018 Aug 21. doi:10.1186/s12891-018-2230-4
4 Van Arkel RJ, Amis AA, Jeffers JRT. The envelope of passive motion allowed by the capsular ligaments of the hip. Journal of Biomechanics. 2015;48(14):3803-3809.
5 Semciw AI, Pizzari T, Woodley S, Zacharias A, Kingsley M, Green RA. Targeted gluteal exercise versus sham exercise on self-reported physical function for people with hip osteoarthritis (the GHOst trial-Gluteal exercise for Hip Osteoarthritis): a protocol for a randomomised clinical trial. Studie. 2018 Dec;19(1):511.
6 Gül D, Orsçelik A, Akpancar S. Treatment of Osteoarthritis Secondary to Developmental Dysplasia of the Hip with Prolotherapy Injection versus a Supervised Progressive Exercise Control. Med Sci Monit. 2020;26:e919166. Publikováno 2020 Feb 11. doi:10.12659/MSM.919166

.