Rozvoj pooperační apnoe je velkým problémem při operacích u novorozenců. Nejvíce ohroženi jsou novorozenci narození předčasně, s mnohočetnými vrozenými vadami, s apnoí a bradykardií v anamnéze a s chronickým plicním onemocněním. Předpokládá se, že etiologie je multifaktoriální. Snížená ventilační kontrola a hyporeaktivita na hypoxii a hyperkarbii mohou být potencovány anestetickými látkami. Svou roli může hrát také hypotermie, anémie a únava dýchacích svalů. Mezi další rizikové faktory patří postkoncepční věk nižší než 46-60 týdnů v době operace. Bylo zjištěno, že anémie (hematokrit < 30 %) je pro riziko vzniku pooperační apnoe nezávislá na postkoncepčním věku. Obecně platí, že čím mladší je gestační a postkoncepční věk pacientky, tím větší je riziko vzniku pooperační apnoe. Děti s vysokým rizikem rozvoje pooperační apnoe mohou mít prospěch z regionální anestezie na rozdíl od celkové anestezie. Pokud se použije doplňková sedace, výhoda se ztrácí.
Cote zkombinoval údaje z osmi prospektivních studií (255 pacientů) a vytvořil algoritmus založený na gestačním věku, postkoncepčním věku, apnoe v domácím prostředí, velikosti v gestačním věku a anémii (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Cotesovy údaje ukázaly, že výskyt apnoe po operaci tříselné kýly neklesl pod 5 %, dokud gestační věk nedosáhl 35 týdnů a postkoncepční věk 48 týdnů, a že výskyt apnoe po operaci tříselné kýly neklesl pod 1 %, dokud gestační věk nedosáhl 32 týdnů a postkoncepční věk 56 týdnů (nebo postgestační 35 týdnů s postkoncepčním 54 týdny). Kojenec, který vykazuje apnoe, má apnoe v anamnéze nebo je anemický, by neměl podstoupit ambulantní operaci
Odůvodnění
Ohledně rizika pooperační apnoe u bývalých předčasně narozených dětí existují spory. Závěry publikovaných studií jsou omezeny malým počtem pacientů. Metody: Původní údaje z osmi prospektivních studií byly podrobeny kombinované analýze. Zahrnuti byli pouze pacienti, kteří podstoupili tříselnou herniapsii v celkové anestezii; pacienti, kteří dostávali kofein, regionální anestezii nebo podstupovali jiné chirurgické výkony, byli vyloučeni. U všech pacientů byla použita jednotná definice apnoe. Bylo zkoumáno jedenáct rizikových faktorů: gestační věk, postkoncepční věk, porodní hmotnost, syndrom respirační tísně v anamnéze, bronchopulmonální dysplazie, novorozenecká apnoe, nekrotizující enterokolitida, pokračující apnoe, anémie a užívání opioidů nebo nedepolarizujících svalových relaxancií. Výsledky: Dvě stě padesát pět z 384 pacientů z osmi studií ve čtyřech institucích splnilo kritéria studie. Mezi jednotlivými institucemi existovaly významné rozdíly v míře apnoe a v místě apnoe (pooperační pokoj a pooperační pokoj) (P méně než 0,001). Existovaly značné rozdíly v délce a typu monitorování, definicích apnoe a dostupnosti historických informací. Výskyt zjištěných apnoí byl vyšší při použití kontinuálních záznamových zařízení ve srovnání se standardní impedanční pneumografií s alarmy nebo pozorováním sestry. Navzdory těmto omezením bylo zjištěno, že: (1) apnoe silně a nepřímo souvisela jak s gestačním věkem (P = 0,0005), tak s postkoncepčním věkem (P méně než 0,0005).0001); (2) souvisejícím rizikovým faktorem bylo pokračování apnoe v domácím prostředí; (3) zdálo se, že děti malého postkoncepčního věku jsou do jisté míry chráněny před apnoí ve srovnání s dětmi přiměřeného a velkého postkoncepčního věku; (4) významným rizikovým faktorem byla anémie, zejména u pacientek ve věku vyšším než 43 týdnů po koncepci; (5) souvislost s apnoí s anamnézou nekrotizující enterokolitidy, novorozenecké apnoe, syndromu dechové tísně, bronchopulmonální dysplazie nebo operačního užití opioidů a/nebo svalových relaxancií se nepodařilo prokázat. ZÁVĚRY: Z analýzy vyplývá, že pokud se předpokládá, že použité statistické modely jsou stejně platné v celém rozsahu uvažovaného věku a že průměrná míra apnoe uváděná ve všech analyzovaných studiích je přesná a reprezentativní pro skutečnou míru apnoe ve všech institucích, pravděpodobnost apnoe u neanemických novorozenců bez apnoe na zotavovně není menší než 5 % s 95% statistickou spolehlivostí, dokud postkoncepční věk nebyl 48 týdnů při gestačním věku 35 týdnů. Toto riziko není menší než 1 % s 95% statistickou spolehlivostí pro stejnou podskupinu kojenců, dokud postkoncepční věk nebyl 56 týdnů s gestačním věkem 32 týdnů nebo postkoncepční věk nebyl 54 týdnů a gestační věk 35 týdnů. Starší kojenci s apnoe na pooperačním pokoji nebo anémií by měli být rovněž přijati a sledováni. Údaje neumožňují s jistotou předpovědět, do jakého věku by mělo být toto opatření u kojenců s anémií nadále prováděno. Údaje nebyly dostatečné k tomu, aby bylo možné doporučit, jak dlouho by měli být kojenci v zotavovně sledováni. Další nejistota ve výsledcích je způsobena dramaticky rozdílnou mírou zjištěné apnoe v různých zařízeních, která zřejmě souvisí s používáním různých monitorovacích zařízení. Vzhledem k omezením této kombinované analýzy musí každý lékař a instituce rozhodnout, co je přijatelné riziko pooperační apnoe“ .
Zjištění z metainformací Cote et al.analýzy (255 pacientů v 8 studiích)
- Riziko apnoe souvisí s gestačním i skutečným věkem
- Rizikovým faktorem je anémie
- Rizikovým faktorem je domácí apnoe
- SGA je protektivní
Důležitou otázkou týkající se pooperační apnoe u kojenců je, kdo by měl být po ambulantní operaci přijat a sledován (a jak dlouho). Nejkonzervativnějším přístupem je přijmout (k monitorovanému 24hodinovému sledování) všechny kojence mladší 60 týdnů po porodu. Různé nemocnice mají různé směrnice pro přijetí v postkoncepčním věku. Výskyt významné apnoe a bradykardie je nejvyšší v prvních 4 až 6 hodinách po operaci, ale byl zaznamenán až 12 hodin po operaci. Všeobecně přijímaným doporučením je monitorovat všechny novorozence mladší 50 týdnů postkoncepčního věku po dobu nejméně 12 hodin po operaci. Kromě toho je možné u kojenců mladších než 50 týdnů postkoncepčního věku odložit ambulantní nebo plánovanou/neurgentní operaci, pokud je to možné. Vysoké dávky kofeinu (10 mg/kg) a teofylinu (protože novorozenci metabolizují lék na kofein) byly použity jako respirační stimulancia k prevenci a/nebo léčbě pooperačních apnoických epizod. Krevní transfuze u anemických kojenců není v prevenci pooperační apnoe jednoznačně přínosná. Místo toho se doporučuje, aby anemické děti dostávaly suplementaci železa a operace byla odložena (pokud je to možné) do doby, než anémie ustoupí.
.