Podivný příběh mozkového solení

• vazopresin
• regulace objemu
• syndrom neadekvátního ADH
• hyponatrémie

Míra, do jaké je hyponatrémie důsledkem natriurézy, zůstává po mnoho let kontroverzní. V roce 1950 byl poprvé navržen koncept cerebrálního solného plýtvání (CSW), který vysvětluje natriurézu a hyponatremii, které někdy doprovázejí intrakraniální onemocnění. Po prvním klinickém popisu syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) v roce 1957 se předpokládalo, že u těchto pacientů vzniká hyponatrémie z neosmotické sekrece arginin-azopresinu (AVP) se sekundární natriurézou. Klinické a experimentální údaje však naznačovaly, že u některých pacientů s intrakraniálními onemocněními může docházet k primární natriuréze vedoucí ke kontrakci objemu extracelulární tekutiny (ECF) a/nebo intravaskulární tekutiny (IVF) (1,2) se zvýšenými plazmatickými hladinami AVP, které jsou fyziologicky vhodné pro hypovolémii. Od popisu CSW před více než půl stoletím se vyvinula ani ne tak klinická definice této poruchy (i když někteří navrhují, aby tento syndrom zahrnoval i pacienty bez mozkových poruch, a navrhují přidat k deskriptoru „renal salt wasting“; tedy CSW/RSW ), ale spíše hodnocení její klinické frekvence.

Tabulka 1 ilustruje velmi rozdílnou míru prevalence CSW uváděnou u subarachnoidálního krvácení (SAH). Pokud se prevalence poruchy u podobných populací pacientů pohybuje od 94 % do 0 %, je třeba zpochybnit platnost kritérií použitých pro stanovení diagnózy. Analýza těchto sérií ukazuje, že četnost CSW jako primární příčiny hyponatrémie je kriticky závislá na kritériích použitých k posouzení objemového stavu těchto pacientů, která se v uváděných sériích značně liší. První studie dokumentovaly depleci intravaskulárního objemu pomocí radioizotopových dilučních technik (1,2), ale pozdější studie používaly méně spolehlivá klinická kritéria – a všechny metody odhadu objemu ECF a IVF mají významné výhrady (tabulka 1). Odpůrci tvrdí, že neexistují dostatečné důkazy o hypovolemii při probíhající natriuréze, zatímco zastánci tvrdí, že opatření, která se tradičně používají k odhadu objemu ECF/IVF, v takových případech podporují hypovolemii. Ačkoli se jedná o zajímavou akademickou polemiku, praktické důsledky neuplatnění přísných diagnostických kritérií pro CSW u hyponatremických pacientů demonstruje následující případ.

Pětapadesátiletý muž podstoupil transnazální endoskopickou resekci nefunkčního adenomu hypofýzy. Druhý pooperační den došlo k poklesu sérové koncentrace na 130 mmol/l, a to i přes pokračující objemovou expanzi izotonickým NaCl rychlostí 75 ml/h a zátěžovou dávku glukokortikoidů. Třetí pooperační den byla hodnota séra 126 mmol/l a pacient byl somnolentní. Osmolalita moči byla 626 mOsm/kg H2O a moč měla hodnotu 262 mmol/l. Pacient byl klinicky euvolemický s normálním krevním tlakem a BUN/kreatinin =12/0,8. Na základě vysoké moči byla diagnostikována CSW , a pacientovi bylo kromě zvýšené dávky izotonického NaCl na 125 ml/h zahájeno podávání 3% NaCl v dávce 35 ml/h plus NaCl v tabletách po 2 g každých 6 hodin. Během následujících 10 hodin došlo k dalšímu poklesu sérové koncentrace na 123 mmol/l a pacient začal špatně reagovat, přestože během této doby dostal celkem 26,25 g NaCl (450 mmol Na+). Byla konzultována endokrinologie a diagnóza byla změněna na SIADH. Bylo ukončeno podávání izotonického NaCl a tablet NaCl a 3% NaCl byl zvýšen na 70 ml/hod. Po 12 hodinách se hladina v séru zvýšila na 130 a 3% NaCl byl nahrazen restrikcí tekutin na 750 ml/den. Pátý pooperační den se sérum normalizovalo na 138 mmol/l a pacient byl čilý bez neurologického deficitu.

U tohoto pacienta vedla nesprávná diagnóza CSW k terapii, která hyponatremii spíše zhoršila, než aby ji upravila, protože se mylně předpokládalo, že vysoká hladina moči u každého hyponatremického pacienta s neurologickou lézí znamená CSW.

V probíhající diskusi o skutečném výskytu CSW citelně chybí pečlivě provedené prospektivní studie, které by kriticky zhodnotily příčinu hyponatrémie u neurologických onemocnění. Nedávná studie Hannona a kol (7) se tímto nedostatkem zabývala, když studovala 100 po sobě jdoucích pacientů s akutní netraumatickou aneuryzmatickou SAH s každodenním hodnocením klinického stavu objemu ECF/IVF jedním zkušeným klinikem spolu se sériovým měřením plazmatického kortizolu, AVP a mozkového natriuretického peptidu (BNP). Jejich výsledky prokázaly očekávaný vysoký výskyt hyponatrémie u pacientů se SAH (49 %); příčinou hyponatrémie byl SIADH v 71,4 % a akutní nedostatek glukokortikoidů v 8,2 %, zbývající případy byly způsobeny nesprávným intravenózním podáním tekutin nebo hypovolémií. Žádný z případů nesplňoval historicky uznávaná kritéria pro diagnózu CSW (7). Tato studie naznačuje, že CSW je vzácnou příčinou hyponatrémie u SAH a analogicky pravděpodobně i u jiných intrakraniálních poruch.

Pochopení CSW vyžaduje znalost fyziologického základu natriurézy u různých chorobných stavů. Zkrácený charakter tohoto úvodníku vylučuje komplexní rozbor této otázky, ale několik klíčových bodů si zaslouží zdůraznění.

1. Zvýšené vylučování sodíku ledvinami je kardinálním projevem SIADH, který je zakotven v požadavcích na diagnózu. Studie metabolické bilance prokázaly, že během vývoje hyponatrémie u pacientů se SIADH dochází k nadměrnému vylučování sodíku močí a negativní sodíkové bilanci, ale nakonec vylučování sodíku močí odráží denní příjem sodíku. Zdá se, že pacienti vykazují „plýtvání“ sodíkem v ledvinách, protože i přes hyponatremii nadále vylučují sodík, ale jednoduše dosáhli nového ustáleného stavu neutrální sodíkové rovnováhy, i když při nižším sérovém . Zvýšená hladina moči u většiny pacientů s intrakraniálními poruchami je obvykle způsobena předchozím podáním izotonického fyziologického roztoku k prevenci vazospazmů, jako například u tohoto pacienta. Omezení hypotenze u pacientů s rizikem mozkové ischemie vychýlilo léčebné režimy směrem k nadbytku tekutin.

2. Experimentální studie dlouhodobé hyponatrémie navozené antidiuretickým hormonem ukázaly, že významná část hyponatrémie je spíše způsobena sekundárními ztrátami sodíku než retencí vody. V těchto modelech však natriuréza nezhoršovala hyponatremii, ale spíše umožňovala objemovou regulaci objemu krve a ECF/IVF (8).

3. Vyčerpávající precedens existuje pro hyponatremii způsobenou ztrátami sodíku se sekundární antidiuretikou u Addisonovy choroby, sekundárního deficitu aldosteronu, stejně jako pro hyponatremii vyvolanou diuretiky. Pro tyto poruchy je charakteristické, že normalizace objemu ECF/IVF pomocí infuzí izotonického fyziologického roztoku obnovuje osmolalitu plazmy do normálního rozmezí tím, že vypíná sekundární sekreci AVP. Pokud by hyponatrémie u pacientů s CSW vznikala podobným mechanismem, měla by rovněž reagovat na tuto terapii; studie však naznačují, že tomu tak není (9), jako tomu bylo u tohoto pacienta. Několik hlášených případů CSW/RSW prokázalo korekci hyponatrémie prostřednictvím akvareze po infuzi izotonického fyziologického roztoku (10), ale ne v takové míře, jaká je obvykle pozorována u pacientů s Addisonovou chorobou nebo hyponatremií vyvolanou diuretiky.

4. Předpokládané mechanismy natriurézy u CSW zahrnovaly zvýšení atriálního natriuretického peptidu/BNP, snížení sympatického tonu ledvin a potlačení aldosteronu navzdory depleci objemu ECF/IVF, ale důkazy jednoznačně implikující některý z těchto mechanismů u CSW nebyly dosud prokázány. Pozoruhodné je, že pacienti se SIADH mají zvýšené hladiny atriálního natriuretického peptidu/BNP, které odpovídají případům CSW. Na podporu potlačené aktivity systému renin-angiotenzin-aldosteron se uvádějí studie prokazující příznivé účinky fludrokortizonu u hyponatremických pacientů s nitrolebečními poruchami (11), ale farmakologické dávky mineralokortikoidů předvídatelně způsobí retenci sodíku i při absenci nedostatku mineralokortikoidů.

5. Nedávné studie navrhly, že selhání normalizace frakční exkrece urátu po korekci hyponatrémie identifikuje pacienty se základní RSW (12), ale to zůstává hypotézou, dokud nebudou provedeny prospektivní studie na větších skupinách pacientů. Navíc to představuje post hoc diagnózu, která nepomáhá klinickým lékařům určit vhodnou léčbu pacientů s hyponatremií.

Tyto úvahy vyvolávají možnost, že hyponatrémie s intrakraniálními onemocněními může představovat smíšenou poruchu, při níž mají někteří pacienti jak nepřiměřenou sekreci AVP, tak přehnanou natriurézu; to, který efekt v klinickém obraze převažuje, závisí na jejich relativní intenzitě a účincích souběžné léčby.

Kompletní diskuse o důsledcích našich současných znalostí o natriuréze pro léčbu hyponatrémie u pacientů s intrakraniálními onemocněními přesahuje rámec tohoto úvodníku. Vzhledem k tomu, že většina hyponatrémie v těchto případech je způsobena SIADH, měla by být tato diagnóza plně vyhodnocena a léčena jako taková, pokud pacient nesplňuje přijatá kritéria pro diagnózu CSW, což je důležité včetně klinických důkazů naznačujících depleci objemu ECF/IVF (např. hypotenze, nevysvětlitelná tachykardie, nízký centrální žilní tlak, prerenální azotémie, hemokoncentrace nebo metabolická alkalóza) v přítomnosti probíhající natriurézy. V případě nejistoty ohledně objemového stavu může k odlišení objemové deplece od SIADH pomoci omezený terapeutický pokus s izotonickým NaCl (1-2 l). Při absenci počáteční pozitivní odpovědi však pokračující infuze izotonického fyziologického roztoku obecně hyponatremii neupraví a u některých pacientů může sérum zhoršit, protože infundovaná voda je zadržována, zatímco sodík je vylučován, což je proces nazývaný odsolování, jako tomu bylo u tohoto pacienta.

Proč je CSW kuriózní příběh? Především proto, že po sedmi desetiletích nebyl prokázán žádný patofyziologický základ pro natriurézu CSW. Jaká je skutečnost? Zdá se, že některé hlášené případy odpovídají diagnóze CSW, a lékaři, kteří léčí pacienty s hyponatremií, takové případy občas identifikují. Co je fikce? Přesvědčení, že vysoké procento případů hyponatrémie u pacientů s neurologickými poruchami je způsobeno CSW. Existující údaje založené na důkazech toto přesvědčení nepodporují. Z toho vyplývá, že dokud nebude provedeno více vysoce kvalitních prospektivních studií podobných studii Hannona a kol (7), měla by být CSW považována za vzácnou příčinu hyponatrémie ve srovnání s mnohem častějším SIADH.

• Copyright © 2020 by the American Society of Nephrology

.