Review
Epidemiologie
ABPA postihuje přibližně 1 až 15 % pacientů s cystickou fibrózou . Jedna studie vypočítala, že 2,5 % dospělých, kteří trpí astmatem, má také ABPA, což je přibližně 4,8 milionu lidí na celém světě . Greenberger a Patterson zjistili v letech 1983 až 1986 u svých 531 pacientů s astmatem prevalenci ABPA ve výši 6 % . V jiných studiích byla ABPA zjištěna u 25 % až 37 % astmatiků s pozitivním kožním prick testem na Aspergillus fumigatus (Af) .
Patofyziologie
ABPA je způsobena přecitlivělostí na antigeny Aspergillus . U vnímavých hostitelů může opakovaná inhalace spor rodu Aspergillus vyvolat alergickou reakci. Tato reakce je převážně reakcí přecitlivělosti zprostředkovanou imunoglobulinem E (IgE) . Byly také pozorovány reakce přecitlivělosti typu III i typu IV, zprostředkované imunoglobulinem G (IgG) a reakce přecitlivělosti zprostředkované buňkami . ABPA se dělí na pět stadií (i) akutní, (ii) remise, (iii) exacerbace, (iv) astma závislé na kortikosteroidech a (v) fibrotické plicní onemocnění (tabulka (Tabulka1)1) . Rentgenový snímek hrudníku pacienta při přijetí (s diagnózou ABPA) a o čtyři měsíce později je zobrazen na obrázcích11–22 .
Tabulka 1
ABPA: alergická bronchopulmonální aspergilóza; IgE: imunoglobulin E; CT: počítačová tomografie.
Konvenční stadium
Stadium I Akutní: U pacienta je diagnostikována ABPA. Všechny typické znaky, jako jsou aspergilus specifické IgE, radiologické abnormality (obrázky (Obrázek11–2),2), eozinofilie periferní krve a aspergilus specifické precipitiny v séru .
Stadium II Remise: Asymptomatický pacient se základním kontrolovaným astmatem bez nových radiologických infiltrátů a bez vzestupu celkového IgE po dobu nejméně šesti měsíců .
Stupeň III Exacerbace: Na rentgenogramu hrudníku se objeví nové plicní infiltráty s eozinofilií v periferní krvi a dvojnásobnou hladinou IgE v remisi .
Stupeň IV Kortikosteroid dependentní astma: Pacienti se stávají závislými na léčbě kortikosteroidy a nejsou schopni je zcela vysadit .
Stádium V Fibrotické onemocnění plic: Rtg hrudníku a CT vyšetření prokáží ireverzibilní fibrózu a chronickou kavitaci. Přesto jsou sérologické parametry obvykle negativní .
Rentgenový snímek hrudníku pacienta s alergickou bronchopulmonální aspergilózou (ABPA) zobrazený s levostrannou perihilární opacitou (modrá šipka) spolu s nehomogenními infiltráty (přechodné plicní infiltráty označené červenými šipkami) ve všech zónách obou plicních polí, které jsou vidět u akutního a remisního stadia ABPA .
Rentgenový snímek hrudníku ukázal spontánní vymizení levostranného perihilárního opacity s nárůstem nehomogenních infiltrátů (červené šipky) .
Diagnostická kritéria
ABPA poprvé objevil Hinson v roce 1952, kdy popsal a zhodnotil osm případů ABPA . O mnoho let později, v roce 1968, byla ABPA poprvé diagnostikována ve Spojených státech a teprve poté byla uznána v celosvětovém měřítku . V průběhu let byly klíčové diagnostické znaky standardizovány . Vzhledem k nedostatku konsenzu bylo v průběhu let navrženo mnoho kritérií (tabulka (Tabulka2). Přestože2). Přestože je vyžadován soubor kritérií, neexistuje jediný test, který by stanovil diagnózu, kromě průkazu centrálních bronchiektázií (CB) s normálními zužujícími se průduškami, což je znak stále považovaný za patognomonický pro ABPA (obrázek (Obrázek3)3) . Na počítačové tomografii (CT) s vysokým rozlišením byly u 28 % pacientů s ABPA zaznamenány také hlenové zátky s vysokým útlumem (HAM) (obrázek (obrázek4)4) . Pracovní skupina Mezinárodní společnosti pro mykologii lidí a zvířat (ISHAM) na tento nález upozornila a považuje HAM za patognomonický znak ABPA .
Tabulka 2
ABPA: alergická bronchopulmonální aspergilóza; Af: Aspergillus fumigatus; CB: centrální bronchiektázie; CF: cystická fibróza; IgE: imunoglobulin E; IgG: imunoglobulin G; ISHAM: International Society for Human and Animal Mycology.
| Název | Diagnostická kritéria pro ABPA |
| 1977, Rosenberg-Pattersonova kritéria | Hlavní kritéria: (1) astma, (2) přítomnost prchavých nebo fixovaných plicních opacit na rentgenovém snímku hrudníku, (3) okamžitá kožní reakce přecitlivělosti na Af, (4) zvýšené celkové sérové IgE, více než 1000 IU/ml, (5) precipitující protilátky proti Af, (6) eozinofilie periferní krve, (7) centrální nebo proximální bronchiektázie s normálním zúžením distálních bronchů |
| Menší kritéria: (1) zlatohnědé zátky sputa v expektorantu, (2) pozitivní kultivace sputa na aspergilové druhy, (3) pozdní (artusový typ) kožní reaktivita na Af | |
| 1999, ABPA u CF | Přítomnost dvou z následujících tří: (1) okamžitá kožní hypersenzitivní reakce na Af, (2) přítomnost precipitujících protilátek proti Af, (3) zvýšená hladina celkového IgE vyšší než 1000 IU/ml |
| Přidejte alespoň dva z následujících šesti: (1) bronchokonstrikce, (2) počet eozinofilů více než 1000/μl, (3) anamnéza plicních opacit na rentgenovém snímku hrudníku, (4) zvýšené IgE nebo IgG protilátky proti Af, (5) Af ve stěru sputa nebo kultivaci sputa, (6) odpověď na steroidy | |
| 2002, Minimální základní kritéria | Kritéria: (1) astma, (2) bezprostřední kožní reakce přecitlivělosti na Af, (3) celkové sérové IgE zvýšené o více než 1000 ng/ml (417 kU/l), (4) zvýšené IgE a IgG protilátky proti Af, (5) CB při absenci distálních bronchiektázií |
| 2012, Minimální kritéria a doplňková kritéria | Minimální kritéria: (1) pacienti s astmatem nebo cystickou fibrózou, (2) zhoršení plicních funkcí, (3) pozitivní kožní prick test s aspergilovými druhy, (4) celkové sérové IgE vyšší než 1000 ng/ml (416 IU/ml), (5) zvýšené protilátky specifické pro aspergilové druhy IgE a IgG, (6) infiltráty zaznamenané na radiografii hrudníku |
| Dodatečná kritéria: (1) zvýšení eozinofilie v séru, pokud pacient neužívá kortikosteroidy ( více než 400 eozinofilů/μl), (2) precipitující protilátky specifické pro aspergillus species, (3) centrální bronchiektázie, (4) druhově specifické aspergillus obsahující hlenové zátky | |
| 2013, Truly Minimální kritéria | Kritéria: (1) astma, (2) bezprostřední kožní reakce přecitlivělosti na Af, (3) celkové sérové IgE zvýšené o více než 1000 ng/ml (417 kU/l), (4) CB při absenci distálních bronchiektázií |
| 2013, ISHAM Working Group | Predisponující stavy: (1) astma, (2) CF |
| Obligatorní kritéria (musí být přítomny obě): (1) pozitivní kožní aspergilový test typu I (okamžitá kožní reakce přecitlivělosti na Af) nebo zvýšená hladina IgE proti Af, (2) zvýšená celková hladina IgE vyšší než 1000 IU/ml (pokud nejsou splněna všechna ostatní kritéria, pak může být celková hladina IgE nižší než 1000 IU/ml) | |
| Další kritéria (alespoň dvě ze tří): (1) přítomnost IgG protilátek proti Af nebo precipitujících protilátek, (2) přítomnost prchavých nebo fixovaných plicních opacit na rentgenovém snímku hrudníku odpovídajících ABPA, (3) počet eozinofilů vyšší než 500 buněk/μl u steroidně naivního pacienta (může se jednat o historickou hodnotu) |
CT zobrazující vzhled „signetového prstence“ (krátká, silná šipka) a „šňůry perel“ (dlouhá, tenká šipka), což svědčí pro centrální bronchiektázie. Je rovněž patrná mukoidní impakce a dilatované bronchy .
HRCT hrudníku (mediastinální okno a odpovídající řez na plicním okně) zobrazující mukoidní impakci s vysokým zeslabením (žlutá šipka) . Pracovní skupina Mezinárodní společnosti pro mykologii lidí a zvířat (ISHAM) to považuje za patognomické pro alergickou bronchopulmonální aspergilózu (ABPA) .
Rosenberg-Pattersonova kritéria
V roce 1977 Rosenberg a Patterson navrhli diagnostická kritéria rozdělená na hlavní a vedlejší kritéria. Všech osm hlavních kritérií se nemusí vyskytovat vždy . Některé znaky mohou být přítomny pouze během akutního (stadium 1) nebo exacerbačního (stadium 3) stadia . Hlavní kritéria se skládala z pacientů s diagnózou astmatu, přítomnosti plicních opacit na rentgenovém snímku hrudníku, okamžité kožní reaktivity na Af, sérového IgE vyššího než 1000 IU/ml, precipitujících protilátek proti Af, eozinofilie periferní krve a centrálních nebo periferních bronchiektázií s normálním zúžením distálních bronchů . Vedlejší kritéria spočívala v nálezu zlatohnědých zátek ve sputu v expektorantu, pozitivní kultivaci sputa na Aspergillus species a pozdní kožní reaktivitě (typu arthus) na Af .
ABPA u cystické fibrózy
V roce 1999 navrhl Geller dvoudílná diagnostická kritéria. První část vyžadovala dva potvrzené body ze tří . Těmi byly bezprostřední kožní reaktivita na Af, přítomnost precipitujících protilátek proti Af a zvýšená hladina celkového IgE vyšší než 1000 IU/ml . Druhá část vyžadovala dva potvrzené body z následujících šesti. Byly to bronchokonstrikce, počet eozinofilů vyšší než 1000/μl, anamnéza plicních opacit na rentgenovém snímku hrudníku, zvýšené IgE nebo IgG protilátky proti Af, přítomnost Af ve stěru sputa nebo v kultuře a konečně pozorovaná odpověď na steroidy .
Minimální základní kritéria
V roce 2002 navrhl Greenberger kritéria, která se skládala z pěti bodů. Jsou to potvrzená diagnóza astmatu, okamžitá kožní reaktivita na Af, celkové sérové IgE vyšší než 1000 ng/ml (417 kU/l), zvýšené IgE a IgG na Af a centrální bronchiektázie při absenci distálních bronchiektázií .
Minimální kritéria a doplňková kritéria
V roce 2012 Knutsen aktualizoval kritéria ABPA o minimální kritéria a doplňková kritéria . Minimální kritéria se skládají z pacientů s astmatem nebo cystickou fibrózou, zhoršující se funkcí plic, pozitivním kožním prick testem s Aspergillus species, celkovým sérovým IgE vyšším než 1000 ng/ml (416 IU/ml), zvýšenými protilátkami specifickými pro Aspergillus species IgE a IgG a konečně infiltráty zaznamenanými na rentgenovém snímku hrudníku . Další kritéria zahrnovala zvýšení sérové eozinofilie, pokud pacient neužívá kortikosteroidy (více než 400 eozinofilů/μl), precipitující protilátky specifické pro druh Aspergillus, centrální bronchiektázie a konečně druh Aspergillus obsahující hlenové zátky .
Skutečně minimální kritéria
V roce 2013 stanovil Greenberger druhý soubor diagnostických kritérií. Obsahoval čtyři body . Jsou to předchozí diagnóza astmatu, bezprostřední kožní reaktivita na Af, zvýšené sérové IgE o více než 1000 ng/ml (417 kU/l) a centrální bronchiektázie při absenci distálních bronchiektázií .
Pracovní skupina ISHAM
V roce 2013 vypracovala pracovní skupina ISHAM vlastní kritéria pro ABPA. Rozdělila je na predisponující stavy, jako je astma nebo cystická fibróza. Další částí byla povinná kritéria, která se skládala ze dvou bodů, z nichž oba musí být přítomny . Jsou to bezprostřední kožní reaktivita na Af nebo zvýšené hladiny IgE namířené proti Af a zvýšené celkové hladiny IgE vyšší než 1000 IU/ml . Další kritéria se skládala ze tří bodů, u nichž musí být přítomny dva ze tří. Jsou to přítomnost IgG protilátek proti Af, přítomnost plicních opacit na rentgenovém snímku hrudníku a konečně eozinofilů více než 500 buněk/μl u steroidně naivního pacienta .
.