Diskuse
Plicní embolie, poprvé popsaná v 19. století, může být klasifikována jako akutní nebo chronická, jako submasivní (25-50% obstrukce) nebo masivní (>50% obstrukce) a jako centrální nebo periferní.6 Akutní plicní embolie vede k náhlému zvýšení plicní cévní rezistence. Dochází k narušení kontraktilní funkce pravé komory a následnému selhání pravé komory. Tento začarovaný kruh kardiogenního šoku je umocněn současnou hypoxií, která nevyhnutelně vede ke kardiovaskulárnímu kolapsu.7 Interval od vzniku příznaků do smrti je relativně krátký. U pacientů s masivní plicní embolií umírá 50 % do 30 minut, 70 % umírá do 1 hodiny a více než 85 % umírá do 6 hodin od začátku příznaků.8 Okno pro získání definitivní diagnózy je proto malé. V optimálním případě lze diagnózu plicní embolie stanovit na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření spolu se selektivními testy, jako je elektrokardiografie (EKG) k vyloučení infarktu myokardu, rentgenové vyšetření hrudníku k vyloučení pneumotoraxu a analýza arteriálních krevních plynů k posílení diagnózy.2 Elektrokardiografické známky plicní embolie se objevují přibližně v 75 % případů; EKG změny spolu s radiografickými nálezy odpovídajícími plicní embolii však často nejsou přítomny.9 Plicní angiografie a spirální CT plicní angiografie, zlaté diagnostické standardy plicní embolie, jsou u mnoha pacientů vyloučeny hemodynamickou nestabilitou. Odklad léčby za účelem dokončení zdlouhavého a invazivního diagnostického postupu není opodstatněný. Transezofageální echokardiografie je metoda, která je přínosná a získává si stále větší uznání při neinvazivním průkazu dilatace pravé komory a přítomnosti embolie v plicních tepnách.6 Při stanovení diagnózy masivní plicní embolie musí být okamžitě zahájena medikamentózní nebo chirurgická léčba. Pokud je pacient v extrémním stavu, může být rozhodnutí o provedení embolektomie učiněno především na základě klinického dojmu. Ullmann a jeho kolegové6 přezkoumali sérii 40 pacientů, kteří podstoupili urgentní plicní embolektomii. Tito autoři prokázali, že ve 20 případech hemodynamická nestabilita pacientů znemožnila stanovení plicní embolie diagnostickým vyšetřením. V těchto 20 případech byla diagnóza plicní embolie stanovena pouze na základě klinického nálezu (v 75 % na základě změn EKG). Operační nálezy potvrdily klinický dojem u 95 % těchto pacientů. Dále uvedená studie prokázala, že echokardiografie je rovněž užitečným nástrojem pro potvrzení diagnózy masivní plicní embolie. V 18 ze 40 případů byla echokardiografie úspěšná při průkazu masivní nebo fulminantní plicní embolie.6
Možnosti léčby masivní plicní embolie se liší v závislosti na klinickém obrazu pacienta. Ačkoli standardem léčby akutní masivní plicní embolie je antikoagulace a trombolýza, tato léčba je omezena na pacienty, kteří jsou hemodynamicky stabilní a nemají kontraindikace. Údaje navíc naznačují, že pacienti léčení trombolýzou mají vyšší míru úmrtí, vyšší riziko závažného krvácení a vyšší míru recidivy plicní embolie ve srovnání s pacienty léčenými pomocí plicní embolektomie.10 Mezinárodní kooperativní registr plicní embolie zjistil překvapivě vysokou míru intrakraniálního krvácení ve výši 3 % u pacientů s plicní embolií, kteří byli léčeni trombolytickou léčbou.11 Bez ohledu na to riziko fatální krvácivé komplikace trombolýzy omezuje používání těchto látek v bezprostředním pooperačním průběhu, jako tomu bylo v případě našeho pacienta. Ačkoli na některých pracovištích je k plicní embolektomii k dispozici také intervenční katetrová fragmentace a sací embolektomie, otevřená chirurgická embolektomie je indikována u pacientů, kteří mají kontraindikace trombolytické léčby, přetrvávání trombů v pravém srdci nebo plicních tepnách po plicní embolii nebo závažné hemodynamické kompromitace s kardiovaskulárním kolapsem. Časnou chirurgickou léčbu je třeba zvážit také u pacientů, jejichž průběh se i přes agresivní medikamentózní léčbu zhoršuje.12 V závislosti na sérii se celková mortalita po plicní embolektomii pohybuje od 16 % do 46 %, přičemž průměrná mortalita činí 26 %.6 Ullmannova skupina ve své sérii zaznamenala operační mortalitu 35 %.6 Vysoká mortalita je z větší části způsobena tím, že většina pacientů, kteří podstupují chirurgickou embolektomii, je hemodynamicky kompromitována a na operační sál přichází v srdeční zástavě s probíhající kardiopulmonální resuscitací (KPR), případně jim byla KPR provedena již dříve. Údaje naznačují, že předoperační hemodynamický stav je nejdůležitějším prognostickým ukazatelem pooperačního výsledku po chirurgické plicní embolektomii a srdeční zástava a KPR jsou nezávislými faktory předpovídajícími pooperační úmrtí.6,12 Tato zjištění naznačují, že časnější chirurgická intervence může vést ke zlepšení přežití. Předkládaná zpráva popisuje případ, kdy si závažná hemodynamická kompromitace vyžádala chirurgickou embolektomii.
Domníváme se, že chirurgická embolektomie je u pacientů se závažnou hemodynamickou nestabilitou odůvodněná na základě klinického dojmu poté, co byly vyloučeny jiné příčiny hemodynamického kolapsu. V předoperačním nebo intraoperačním období je TEE mimořádně spolehlivá pro diagnostiku díky hodnocení funkce pravé komory a lokalizaci trombů v plicním arteriálním stromu. Implantace RVAD, kterou jsme zvažovali u našeho pacienta, je navíc vhodnou možností podpory pacientů, u nichž po plicní embolektomii přetrvává dysfunkce pravé komory. Implantace pravokomorového asistenčního zařízení přinesla úspěšné výsledky u pacientů, které nebylo možné odpojit od CPB navzdory maximální inotropní podpoře.13 S nástupem TEE jako spolehlivého nástroje pro rychlou diagnostiku masivní plicní embolie se chirurgická embolektomie ukazuje jako zlatý standard pro léčbu pacientů v extrémním stavu.
.