PMC

Diskuze

Možné diferenciální diagnózy jsou uvedeny v rámečku 1. Arteriální ulcerace je vzhledem k poloze a povaze ulcerace nepravděpodobná, protože by postihovala převážně distální končetiny končetin. Venózní ulcerace se obvykle vyskytují distálně a v místech maximální závislosti a jsou často spojeny s periferním otokem, takže tato diagnóza je rovněž nepravděpodobná. Obojí lze posoudit pomocí dopplerovských studií. Velikost ulcerací a jejich omezení na měkké tkáně stehna a lýtka svědčí proti diagnóze vaskulitidy, protože vaskulitické ulcerace bývají rozsáhlejší, s menšími oblastmi postiženými zánětlivou infiltrací malých cév. Stejně tak vzor ulcerací není typický pro léky vyvolanou vaskulitidu, což by bylo pravděpodobnější i v případě eozinofilie.

Zobraz, vzhled a časový průběh ulcerací odpovídá základní kryoglobulinémii, která je však obvykle spojena s myelomem nebo abnormální funkcí jater způsobenou infekcí hepatitidy C. Podobně je sice možná pyoderma gangrenosum, ale pyodermické léze jsou obvykle popisovány jako léze s vyvýšeným fialovým okrajem a v anamnéze není žádné přidružené onemocnění, jako je zánětlivé střevní onemocnění nebo myelom.

Nedávný přehled diabetických svalových infarktů opět zvýšil povědomí o tomto stavu, který je často přehlížen a může se vyskytovat na stehně nebo lýtku, ale obvykle je spojen spíše s otokem končetiny než s povrchovou ulcerací . Pokud je přítomen, vyšetřením volby by byla magnetická rezonance postižené oblasti, která by prokázala myozitidu a svalovou nekrózu. Další diferenciální možnost, kterou je třeba zvážit u ženy užívající warfarin s tímto obrazem vyrážky, je s nekrózou kůže sekundární při nedostatku proteinu C, ale časový průběh by byl neobvyklý . Bylo by vhodné provést příslušné hematologické vyšetření. Další alternativou je kalcifylaxe, i když ta je u predialyzovaných pacientů vzácná a častěji se o ní uvažuje v souvislosti s těžkou hyperparatyreózou.

V tomto případě druhý odběr biopsie prokázal akutní zánět, ale nebyly identifikovány žádné cévy k posouzení typické kalcifikace a zánětu, které se vyskytují u kalcifylaxe. Jedná se o běžný problém, který ilustruje obtížnost stanovení histologické diagnózy kalcifylaxe u těchto pacientů a klinické dilema, zda požadovat další biopsie ke stanovení jednoznačné histologické diagnózy, vyvážené vystavením pacienta dalšímu traumatu v oblastech se špatným hojením ran a možnou infekcí. Někteří autoři skutečně navrhují, aby se kožní biopsie k potvrzení diagnózy neprováděla .

Následný dopplerovský ultrazvuk dolních končetin prokázal pouze mírné postižení levé krurální tepny, zatímco prostá radiologie dolních končetin byla bez pozoruhodností. CT nohou ukázalo obraz husté mikrokalcifikace periferního tepenného stromu s lokalizovanou nekrózou tkáně. Konečná klinická diagnóza zněla kalcifylaxe.

Kalcifylaxe neboli kalcifikovaná uremická arteriopatie byla poprvé popsána v roce 1898 a od nástupu dialýzy v 60. letech 20. století je silně spojena s konečným stadiem selhání ledvin . Jedná se o velmi závažný stav s udávanou úmrtností 45-65 %, která je vyšší u pacientů s proximálnějšími lézemi . Smrt obvykle nastává v důsledku sepse vzniklé superinfekcí nekrotických vředů.

Kalcifylaxe je histopatologicky charakterizována mediální kalcifikací malých tepen a intimální hyperplazií s následnou ischemií podkožního tuku a kůže (obr. 3) . Vyskytuje se častěji u bělošských žen a u osob se zvýšeným indexem tělesné hmotnosti; ačkoli ne všechny série případů se shodují, zdá se, že je také častější u pacientů s diabetem . Obvykle se projevuje erytematózními, indurovanými, bolestivými uzlíky s přidruženou livedo reticularis . Tyto oblasti rychle zčernají a nekrotizují a zůstávají význačně bolestivé.

Ačkoli je kalcifylaxe spojena s různým stupněm mediální kalcifikace, v době prezentace neexistuje konzistentní souvislost s hladinou vápníku, fosfátu, kalcium-fosfátového produktu nebo parathormonu (PTH) . To je důležitý bod, neboť první zprávy naznačovaly, že se vždy jedná o komplikaci těžké hyperparatyreózy . U tohoto pacienta může být relevantní, že dávka předepsaného alfakalcidolu byla v průběhu předchozích 6 měsíců postupně zvyšována, přestože sérový vápník zůstával v normálním rozmezí a s minimálním zvýšením PTH. Je známo, že u pacientů s diabetem a relativní hypoparatyreózou může dojít k rychlejší kalcifikaci jejich cévního systému při zátěži vápníkem v důsledku rozvoje adynamické kostní choroby a následné ztráty pufrování vápníku . Dosud však nebyly provedeny žádné rozsáhlé studie, které by korelovaly tyto biochemické proměnné s celkovou dávkou elementárního vápníku podávanou pomocí fosfátových vazačů na bázi vápníku v předchozích měsících nebo letech nebo s dávkou vitaminu D.

Diagnóza kalcifylaxe je v podstatě klinická, a proto může být nevhodným vyšetřováním oddálena. Diagnostickým testem je kvalitní biopsie, která ukáže charakteristický obraz mediální kalcifikace se sekundární zánětlivou infiltrací. Je důležité, aby byly získány biopsie hlubokých tkání, protože jinak jsou nálezy často nespecifické, jako v tomto případě. Jak prosté rentgenové snímky, tak CT vyšetření mohou ukázat arteriální kalcifikace, ale může být obtížné odlišit patologický obraz od normální variace pozorované u pacientů s CKD.

Byly prosazovány různé způsoby léčby, zaměřené především na řešení biochemických abnormalit přítomných v době prezentace. Patří mezi ně chirurgická paratyreoidektomie nebo cinakalcet k vytvoření „lékařské paratyreoidektomie“ pro léčbu současné hyperkalcemie a hyperparatyreózy . V kazuistikách je popsáno použití bifosfonátů a hyperbarického kyslíku, který má zlepšit přísun kyslíku do ischemické tkáně. Snad nejslibnějším prostředkem je thiosíran sodný, u něhož bylo v řadě kazuistik a malých přehledů zaznamenáno významné zlepšení. Jak tomu však často bývá, když se zkouší řada různých způsobů léčby určitého onemocnění, neexistují dobré důkazy o účinnosti a je třeba získat další údaje, než bude možné doporučit určitou kombinaci léčebných postupů. Vzhledem k tomu, že thiosíran sodný je navíc vylučován ledvinami, je použití tohoto přípravku u pacientů před dialýzou problematické. Léčba vysokými dávkami steroidů může být užitečná ke zmírnění intenzivní bolesti a zánětu tkání, které se u tohoto stavu vyskytují, ale existuje zvýšené riziko sepse a neexistují žádné důkazy o zlepšení výsledků. Vzhledem k tomu, že infekce je u většiny pacientů konečnou událostí, jsou široce používána také antibiotika. V době prezentace je však léčba nekrotické, špatně perfundované tkáně zřídka úspěšná. Základem terapie je zajištění adekvátní analgezie a vyloučení jakékoli koincidenční patologie; u periferních lézí může být nutná amputace. Do budoucna může zaměření na prevenci mediální kalcifikace pomoci snížit vysokou mortalitu pozorovanou u tohoto stavu.

.