PMC

POPIS PŘÍPADU

V březnu 2009 navštívil naše oddělení 56letý Korejec s roční anamnézou mnohočetných erytematózních útvarů na obličeji, krku a levém předloktí (obr. 1). Pacient neměl žádné příznaky, jako je svědění, bolest, citlivost, horečka, úbytek hmotnosti nebo noční pocení. Při předchozí návštěvě komunitní nemocnice v roce 2005 mu byl diagnostikován lymfom typu B na základě výsledků chirurgické biopsie provedené na zvětšené lymfatické uzlině na krku. Následně podstoupil 9 cyklů léčby CHOP (cyklofosfamid, adriamycin, vinkristin a prednison), které vedly ke klinické remisi. V roce 2008 se však na jeho obličeji objevily načervenalé papuly malých rozměrů, které se zvětšovaly a měly pevnější konzistenci než původní erytematózní masy. Následně se objevily nové léze i na dalších místech kůže. Jeho klinická diferenciální diagnóza byla neurčitá, ale bylo vysloveno podezření na kožní metastázy nebo spinocelulární karcinom. Následně byla provedena kožní biopsie z útvaru na krku.

Histopatologicky bylo zjištěno, že bazofilní nádorové buňky difuzně infiltrují do hluboké dermis bez epidermálního postižení. Malé až středně velké kulaté nádorové buňky obsahovaly vezikulární jádra, prominující nukleoly a zaujímaly relativně monotónní vzhled (obr. 2). Imunohistochemicky byly neoplastické buňky pozitivní na CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a a bcl-2 (obr. 3). CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzym B a EBV in situ však nebyly exprimovány, ačkoli normální lymfocyty byly pozitivní pro CD8 a TIA-1.

Kompletní krevní obraz, diferenciální krevní obraz, vyšetření moči a jaterní funkční testy (včetně BUN/Cr) byly normální, stejně jako nátěr periferní krve a biopsie kostní dřeně. Počítačová tomografie odhalila mnohočetné zvětšené nádorové masy na krku s lymfadenopatií na interjungulárních, submandibulárních a submentálních lymfatických uzlinách.

Podstatu tohoto případu, kde byly exprimovány antigeny spojené s T i B buňkami, jsme určili provedením multiplexních PCR studií k posouzení přestavby T buněčného receptoru (TCR) gama a těžkého řetězce imunoglobulinu (IgH). Kromě toho jsme histopatologicky přezkoumali bioptický vzorek odebraný v roce 2005 z krční lymfatické uzliny a podrobili jej imunofenotypové a genotypové analýze.

Pro genotypovou analýzu bylo provedeno 35 cyklů dvou reakcí multiplex PCR na přestavby genu TCR gamma na DNA extrahované z 8 µm řezů, které byly deparafinovány. Primery použité ve směsi 1 PCR byly následující: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TCC-3′). Primery použité v PCR Mix 2 byly následující: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) a stejné tři spojovací primery. Jako pozitivní kontrola byly použity buňky Jurkat a jako negativní kontrola byl použit předchozí negativní vzorek. Pro přestavby genu IgH bylo provedeno 35 cyklů semi-nested PCR pro segment FRIII-J s použitím primerů FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′) a VLJH(5′-GTG-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′). Poloviční první primery byly FRIIIA a LJH a druhé primery byly FRIIIA, VLJH. Jako pozitivní kontroly byly použity buňky RAJI a jako negativní kontrola byl použit předchozí negativní vzorek. Přestavba genu TCR gama vykazovala v našem i předchozím bioptickém vzorku monoklonalitu kolem 200bp, ale přestavba genu IgH nevykazovala monoklonalitu ani v jednom vzorku (obr. 4).

Histopatologické nálezy biopsie krčních lymfatických uzlin provedené v roce 2005 odhalily přítomnost bazofilních malých až středně velkých nádorových buněk infiltrujících difuzním způsobem, které někdy tvořily mnohočetné uzliny a výpotek normální architektury, což se podobalo nálezu pozorovanému v našem vzorku kůže. Imunofenotypické hodnocení bylo silně pozitivní na CD20 a slabě reaktivní na UCHL-1 v cytoplazmě atypických lymfocytů (obr. 5). Kromě toho byly neoplastické buňky pozitivní na CD3 a CD4 a negativní na CD30 (obr. 6).

Všechny tyto nálezy byly kompatibilní s CD20 pozitivním periferním T lymfomem. Předpokládalo se, že onemocnění recidivovalo v kůži ze systémového onemocnění nebo metastázovalo z uzlinového onemocnění. Pacient byl léčen chemoterapeutickým režimem ifosfamid, metotrexát, VP-16 (etoposid) a prednisolon a vykazoval částečnou remisi a zmenšení velikosti masy (obr. 7).

.