DISKUZE
Nedávno bylo prokázáno, že orální a lokální blokátory kalciových kanálů (CCB) snižují klidový anální tlak uvolněním vnitřního análního svěrače. Transport vápníku přes vápníkové kanály typu L je důležitý pro udržení tonu vnitřního análního svěrače. Na rozdíl od glyceryl trinitrátu, který snižuje klidový anální tonus uvolňováním oxidu dusnatého, nifedipin (blokátor kalciových kanálů) snižuje tonus a spontánní aktivitu svěrače snížením intracelulární dostupnosti kalcia. Perorální podávání CCB je spojeno s nežádoucími účinky, jako je hypotenze a návaly, které mohou snižovat compliance. Lokální diltiazem a nifedipin jsou vysoce účinné, dosahují léčebné účinnosti 67 % u diltiazemu a až 95 % u nifedipinu. Nedávná randomizovaná studie naší skupiny ukázala, že při lokálním použití 0,5% nifedipinu lze dosáhnout úplného zhojení u 96,7 % pacientů, což se významně neliší od skupiny léčené vnitřní sfinkterotomií. Problémem dočasné „chemické sfinkterotomie“ však je, že po léčbě se anální tlak zvýší na úroveň před léčbou, což vede k vysoké míře recidivy. Recidiva byla zaznamenána přibližně u 42 % pacientů léčených nifedipinem. Je však třeba poznamenat, že výše uvedená míra hojení a recidivy byla hlášena u pacientů s chronickými análními trhlinami.
Předpokládá se, že akutní anální trhlina u dospělých předchází chronické trhlině a svou patologickou anatomií je více analogická dětské anální trhlině. Běžně se vyvrací, že pokud se akutní anální fisura agresivně léčí, lze ji vyléčit a zabránit tak vzniku chronické fisury.
Pokud je nám známo, existuje pouze jedna publikovaná práce zabývající se účinností nifedipinové masti při léčbě akutní anální fisury. Ve studii Antropoliho et al bylo 141 pacientů léčeno lokálně 0,2% nifedipinovým gelem, a to každých 12 h po dobu 3 týdnů. Kontrolní skupina čítající 142 pacientů dostávala lokálně 1% lidokain a 1% hydrokortizon acetát gel. Úplného ústupu akutní anální fisury bylo dosaženo u 95 % pacientů léčených nifedipinem na rozdíl od 50 % kontrolní skupiny. Studie neuvádí sledované pacienty. Na rozdíl od studie Antropoliho et al jsme použili 0,5% (místo 0,2%) nifedipinovou mast, doba léčby byla 8 (místo 3) týdnů a zahrnuli jsme relativně dlouhodobé sledování pacientů 22,9 ± 14 (rozmezí 6-52) měsíců. Vysoká míra zhojení (85,2 %) v naší studii po 8 wk léčby pravděpodobně souvisí s dlouhou dobou léčby vzhledem k tomu, že obvyklá léčba akutní anální trhliny se pohybuje mezi 3 a 4 wk. Tuto vysokou míru zhojení lze přičíst nejen snížení tlaku v análním kanálu (u našich pacientů výraznému) prostřednictvím inhibice toku vápníku do sarkoplazmy vnitřního análního svěrače, ale také protizánětlivému působení nifedipinu. Experimentální studie naznačují, že nifedipin má kromě relaxace vnitřního análního svěrače také modulační účinek na mikrocirkulaci a lokální protizánětlivý účinek. Z dalšího hlediska laserová dopplerovská flowmetrie ukázala, že zadní oblast anodermu je hůře perfundovaná než ostatní oblasti anodermu. Předpokládá se, že zvýšený tonus svalu vnitřního svěrače dále snižuje průtok krve, zejména v zadní střední čáře. Na základě těchto nálezů se předpokládá, že trhliny představují ischemickou ulceraci. Vzhledem k tomu, že se předpokládá, že oxidační stres iniciuje a zhoršuje mnoho onemocnění včetně pepticko-ischemických ulcerací, lze spekulovat, že nifedipin by mohl podporovat rychlost hojení akutních fisur díky svým dalším vlastnostem zachraňujícím volné radikály, jakož i cytoprotektivním účinkům a účinkům podporujícím hojení peptických vředů. K objasnění těchto potenciálních terapeutických vlastností tohoto léku při hojení akutních i chronických análních trhlin je však zapotřebí dalších studií.
Součástí léčby akutních análních trhlin je dieta s vysokým obsahem vlákniny samotná nebo jako doplněk lokálních mastí. Vzhledem k tomu, že naše studie zahrnovala pacienty s akutními análními trhlinami, které nereagovaly na konzervativní léčbu sestávající ze změkčovadel stolice, diety s vysokým obsahem vlákniny a lokálního anestetického krému, nelze úspěch léčby přičítat dietě s vysokým obsahem vlákniny, k jejímuž dodržování jsme pacienty nabádali.
Je třeba zdůraznit, že dva nezhojení pacienti po 8 týdnech léčby a všechny recidivy během sledování byli úspěšně léčeni další 4týdenní kúrou lokální 0,5% nifedipinové masti. Hlavním omezením této studie je absence placebo skupiny. Ačkoli CCB nebyly v žádné analýze přímo srovnávány s ramenem označovaným jako placebo, existují 2 studie srovnávající nifedipin s hydrokortizonem nebo lidokainem. Byla zaznamenána výrazná výhoda nifedipinu oproti látkám, které jsou v současné době považovány za ekvivalent placeba, s mírou zhojení přibližně 35 % ve skupinách s placebem. Naše studie prokázala míru zhojení 85,2 %, což je výrazně více než dříve uváděná míra zhojení ve skupinách s placebem (35 %).
Další nevýhodou naší studie naznačuje, že léčba akutní anální trhliny 0,5% nifedipinovou mastí je délka léčby (8 týdnů), která je obecně považována za delší než obvyklá délka (obvykle 3-4 týdny). Přestože tato prodloužená délka léčby může zvýšit procento pacientů, kteří léčbu nedokončí, v naší studii nedokončili 8týdenní léčbu pouze 3 z 31 pacientů (10 %). Toto procento non-compliance je srovnatelné s jinými studiemi.
Zajímavým zjištěním naší studie je skutečnost, že přestože aplikovaná dávka nifedipinu (0,5 %) byla nejméně dvakrát vyšší než v předchozích studiích, nedošlo ke zvýšení nežádoucích účinků. Pouze u dvou pacientů (7,4 %) se vyskytla středně silná bolest hlavy, která byla zmírněna paracetamolem.
Závěrem lze říci, že lokální aplikace 0,5% nifedipinové masti by mohla být účinná jak při léčbě akutní anální fisury, tak při prevenci jejího vývoje do chronicity.