PMC

DISKUSE

Naším prvním cílem bylo zjistit diagnostickou hodnotu CS při posuzování CP u pacientů podstupujících artroskopickou operaci z důvodů nesouvisejících s PF kloubem. V ideálním případě jsou klinické testy, které má klinik k dispozici, takové, které mají vysokou míru senzitivity i specificity. Příkladem je Lachmanův test, který má 86% senzitivitu a 91% specifitu a je všeobecně přijímán jako nejplatnější klinický test dostupný pro určení integrity předního zkříženého vazu (ACL).42 Naše výsledky ukazují, že CS měl 39,1% senzitivitu a 67,5% specifitu, což jsou hodnoty, které zdaleka nedosahují prahové hodnoty pro odpovídající diagnostickou užitečnost. Ve skutečnosti jsou prakticky totožné s 39% senzitivitou a 67% specificitou, které zaznamenali Guanche a Jones43 při hodnocení prediktivní hodnoty klikového testu pro poranění horní glenoidální labry, u něhož autoři dospěli k závěru, že „nemá vůbec žádnou významnou diagnostickou hodnotu.“

CS také nevykazoval silnou tendenci v diagnostických prediktivních hodnotách. Ačkoli negativní prediktivní hodnota CS činila poněkud rozumných 80,0 %, pozitivní prediktivní hodnota byla pouze 25,0 %. Podle našich údajů by se tedy klinik spoléhající na CS při stanovení správné diagnózy CP mýlil v 38,7 % (41/106) případů. U klinického testu, který je tak často zmiňován v literatuře a používán klinickými lékaři, bychom očekávali lepší prediktivní hodnoty.

Nejhodnotnější testy, které má klinický lékař k dispozici, jsou ty, které mají vysokou pozitivní LR a nízkou negativní LR.39 V naší studii byla pozitivní LR pro pozitivní CS 1,2. V našem případě byla pozitivní LR pro pozitivní CS 1,1. To znamená, že pacienti, kteří skutečně měli CP, měli 1,2krát vyšší pravděpodobnost pozitivního CS než ti, kteří CP neměli. Takto malý pozitivní LR ukazuje na neprůkazné a nevýznamné vyšetření.44 Naproti tomu Lachmanův test má pozitivní LR 9,6,42 což znamená velký, často průkazný posun v pravděpodobnosti, že je DKK přetržená.44 Navíc LR pro negativní CS byl 0,9, což znamená, že pacienti, kteří skutečně měli CP, měli negativní CS vyšetření 90,0 % stejně často jako ti, kteří CP neměli. Jinak řečeno, pacienti, kteří neměli CP, měli pouze 1,1krát vyšší pravděpodobnost negativního CS než ti, kteří CP měli. Opět malý posun v pravděpodobnosti získání negativního CS u pacientů, kteří měli CP, ve srovnání s těmi, kteří CP neměli, ukazuje na velmi neprůkazné a nevýznamné vyšetření.44 Použijeme-li pro srovnání opět Lachmanův test, negativní LR je 0,15,42 což ukazuje na velmi velký posun v pravděpodobnosti, že ACL není přetržená.44 Na základě všech těchto statistických zjištění má CS velmi malou, pokud vůbec nějakou, diagnostickou hodnotu při odhalování CP.

Naše literární rešerše přinesla pouze 1 skupinu45 , která se výslovně zabývala účinností CS při diagnostice CP. Elton a spol.45 si uvědomili, že platnost a spolehlivost mnoha klinických testů pro CP nebyla stanovena, a proto zkoumali několik faktorů, které kliničtí lékaři běžně používají k posouzení CP, včetně anamnézy bolesti PF kloubu, Q-úhlu, síly flexe a extenze kolene s odporem, plného dřepu, krepitu a testu patelárního broušení (jiný název pro CS). Výsledky předoperačních klinických testů porovnávali s artroskopickým průkazem CP pouze u 20 účastníků (oproti našim 106 účastníkům). Jejich cílem bylo zjistit, které techniky nebo faktory vykazují vysokou korelaci při klinické diagnostice CP. Z jejich účastníků s artroskopicky potvrzeným CP mělo 40,5 % pozitivní CS. Celkem 5 % odpovídajících kontrolních účastníků mělo falešně pozitivní CS, ale neexistoval žádný zlatý standard důkazu CP, protože tito účastníci nepodstoupili artroskopii k potvrzení nepřítomnosti CP. Naše špatné diagnostické hodnoty CS odpovídají hodnotám zjištěným Eltonem et al.45

Naším druhým cílem bylo představit podrobný historický pohled na CS a to, jak to mohlo přispět k nejasnostem kolem tohoto klinického testu. V literatuře totiž neexistuje žádný záznam týkající se původního popisu nebo geneze CS, což svádí k chybným interpretacím v průběhu času. V důsledku toho je s CS spojeno mnoho problémů, včetně rozporů, pokud jde o testované stavy a syndromy a definici pozitivního testu, spolehlivost mezi testery, více technik a různá terminologie pro CS a podobné testy.

Především literatura poskytuje rozporuplné informace o tom, které syndromy nebo stavy CS skutečně hodnotí a co představuje pozitivní výsledek testu. Chondromalacie pately je nejčastěji zmiňovanou diagnózou v literatuře, která vede k pozitivnímu výsledku CS, ačkoli je popisováno i několik dalších stavů, které vedou k pozitivnímu výsledku CS (tabulka 3). Zmatek je tedy ještě umocněn tím, že jedna klinická diagnostická technika je uváděna pro posouzení 6 různých stavů, včetně CP. Lze však namítnout, že všechny tyto stavy a syndromy nejsou jedinečnými jednotkami a že pacienti s bolestí PF mohou být současně klasifikováni jako pacienti s více než jedním stavem. Proto se stavy vedoucí k pozitivnímu testu liší, což ovlivňuje diagnostickou užitečnost testu. Mnoho autorů se navíc neshoduje na tom, co představuje pozitivní test (tabulka 4). Například Percy a Strother8 a Abernethy et al16 se domnívali, že samotný krepitus není jasným diagnostickým znakem CP, zatímco Fulkerson14 uvedl, že bolest s kompresí pately v plné extenzi kolene není jasným důkazem kloubní bolesti. Literatura je plná takovýchto otázek týkajících se toho, co je považováno za pozitivní test a co pozitivní test znamená z klinického hlediska.

Dalším důvodem, proč je CS velmi podezřelý, je nejednotná technika praktikovaná vyšetřujícími. Záměrně jsme použili jediného vyšetřovatele s 24letou praxí, abychom vyloučili možnost rozdílů mezi vyšetřovateli. Mnoho autorů se shoduje na tom, že pokud je CS prováděn s příliš velkým manuálním tlakem, může být bolestivý a vést k falešně pozitivnímu výsledku téměř u všech, dokonce i u těch, kteří nemají existující poranění přední části kolene.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Mnoho stejných autorů také zmiňuje, že pokud musí být CS zařazen do vyšetření kolene, měl by být posledním prováděným testem, aby se zabránilo zbytečné bolesti a obavám pacienta. Ačkoli Garrick10 nepoužil pro CS název, tvrdil, že provedení tohoto manévru je zbytečně bolestivé a má malou diagnostickou hodnotu při fyzikálním vyšetření při bolestech předního kolena. V souladu s tím byly popsány 2 teorie, které vysvětlují, proč může být CS u zdravých kolen tak bolestivý, zejména při absenci CP. Několik autorů6,9,13,35,48 se domnívalo, že synovie je skřípnuta mezi patelou a trochleou, zatímco Levine1 popsal skřípnutí supratrochleárního tukového polštářku; oba typy skřípnutí způsobují bolest a jsou interpretovány jako pozitivní test na CP. Řada autorů1,10,20,28,33,35,45,49 se neoficiálně zmiňuje o vysoké míře falešně pozitivních výsledků u CS a varuje před jeho nerozlišujícím používáním. Naše výsledky tyto neoficiální zprávy potvrzují.

Varianty techniky představují další problém CS, kterou lze provádět jak při plné extenzi kolene, tak při různých úhlech flexe (tabulka 5). Pro naši studii jsme se rozhodli provádět pouze nejběžnější techniku popsanou v literatuře jako plnou extenzi kolene a nepokoušeli jsme se o žádnou z technik flexe. Při zkoumání variant flexe provádělo několik autorů1,23,26 CS při 10° až 20° flexi a nechali pacienta aktivně extendovat koleno, zatímco vyšetřující se snažil bránit hornímu pohybu pately. Při této variantě DeHaven et al47 zjistili bolest u 70 % pacientů, u kterých se předpokládalo, že mají CP, když byl test dynamické komprese pately (stejný jako CS) proveden při 10° flexi. Autoři však diagnózu CP u svých účastníků stanovili klinicky bez pomoci artroskopického důkazu. V době jejich studie bylo zcela běžné používat termín chondromalacia patellae jako souhrnnou diagnózu pro bolesti přední části kolene. To vyvolává vážné obavy ohledně interpretace jimi uváděných údajů.

Posledním významným problémem zhoršujícím používání a interpretaci CS je množství podobných testů v literatuře popisovaných pod různými názvy (tabulka 6). Mnohé z těchto dalších testů se od CS liší jen nepatrně, pokud vůbec. Například National Athletic Trainers‘ Association’s Athletic Training Educational Competencies21 uvádí „grind test“. Tento název testu je problematický, protože ve vzdělávacích učebnicích popisuje 2 různé testy PF: test CS,22,28 a jiný test51 , který budeme pro účely diskuse označovat jako „pasivní“ test patelofemorální komprese. Tento test je podobný CS, ale často bývá s CS zaměňován. Tato technika pasivní patelofemorální komprese zahrnuje tlak směřující dozadu na patelu a pasivní manipulaci s patelou ve všech směrech; jediným pozitivním výsledkem je provokovaná bolest. Mezi běžné názvy tohoto testu velmi podobné, ne-li stejné jako některá synonyma pro CS patří patelofemorální komprese,35 patelofemorální grind,51 patelární komprese,26 pasivní patelární komprese,18 kloubní komprese,14 a pouze nepojmenované popisy.4,6-9,24 Tento test pasivní komprese PF se od CS liší tím, že nedochází k horní opoře pately a k aktivní kontrakci kvadricepsu. V podstatě se s čéškou pasivně manipuluje po tlaku směřujícím dozadu ve snaze zatížit kloubní plochy čéšky i trochleární rýhy femuru. Reid18 možná rozpoznal a vystihl podstatu některých nejasností, když nazval CS „aktivní kompresí pately“ v důsledku kontrakce kvadricepsu ve srovnání s pasivním testem komprese pately. Je však třeba poznamenat, že žádné zprávy v literatuře neuvádějí diagnostické hodnoty pro test pasivní patelární komprese.

.