PMC

DISKUZE

Podle našich znalostí se jedná o první zprávu o konzumaci produktů obsahujících glukosamin a/nebo chondroitin sulfát u pacientů s chronickým onemocněním jater. Častý příjem pozorovaný ve studované populaci je značný (23 ze 150 pacientů, tj. 15 %), přičemž mezi 23 pacienty, kteří přiznali současný nebo minulý příjem, byly 2 případy možné toxicity. To představuje téměř 9% jaterní toxicitu u pacientů s chronickým onemocněním jater, kteří uvedli konzumaci těchto léčiv. Dva případy s poškozením jater shodným s léčbou měly chronickou hepatitidu C.

Přehled literatury ukázal několik případů údajné hepatotoxicity glukosaminu a chondroitin sulfátu (tabulka (Tabulka2).2). V roce 2007 byl hlášen jeden případ hepatitidy se zvýšením alaninaminotransferázy a celkového bilirubinu 6krát, resp. 10krát nad normální hodnoty u pacienta, který užíval glukosamin v terapeutických dávkách po dobu 4 týdnů před tím, než se u něj objevila žloutenka a pruritus. Kompletním vyšetřením pacienta byly vyloučeny jiné etiologie a jaterní biopsie prokázala nálezy slučitelné s hepatitidou vyvolanou léky. Další zpráva identifikovala 3 případy pravděpodobné hepatotoxicity. V prvním případě se jednalo o pacienta s těžkou cholestatickou hepatitidou, u kterého došlo k fulminantnímu selhání jater s následkem smrti poté, co užíval glukosamin po dobu 4 týdnů. Druhým případem byla žena, která užívala směs glukosaminu a chondroitinu a 6 měsíců po začátku příznaků se u ní objevila anorexie, žloutenka a kožní vyrážka s přetrvávajícími biochemickými změnami. Během sledování se u pacientky objevily známky jaterní dysfunkce a jaterní biopsie prokázala chronickou portální hepatitidu. Třetím případem byl pacient s asymptomatickým zvýšením transamináz po konzumaci směsi obsahující glukosamin po dobu 6 měsíců. Úplného zotavení bylo dosaženo po vysazení léku. V roce 2010 byly popsány dva případy pravděpodobné hepatotoxicity v souvislosti s konzumací doplňku stravy (move free advanced), který obsahoval glukosamin a chondroitin sulfát. V prvním z těchto případů se vyskytl průjem se zvýšením aminotransferáz a alkalické fosfatázy a ve druhém mírné zvýšení aminotransferáz bez specifických příznaků. Ani v jednom případě se nevyskytla žloutenka ani rysy jaterního selhání a stav obou pacientů se zlepšil 7 a 12 týdnů po vysazení přípravku.

Dva případy, které navštívil jeden z nás (AP), byli pacienti bez předchozího jaterního onemocnění, u nichž byl pozorován vztah mezi konzumací glukosaminu a změnami jaterních funkčních testů. Jedním z nich byla 28letá žena, u které se projevily rysy akutní hepatitidy se žloutenkou a pruritem po jednom měsíci od zahájení léčby glukosaminem z důvodu hrubého dyskomfortu v obou kolenou po drobném úrazu. Krevní testy se mírně zlepšily při přerušení léčby glukosaminem s následným vymizením příznaků. Virová, alkoholová, metabolická a autoimunitní etiologie onemocnění byla vyloučena. Jaterní biopsie provedená o rok později kvůli přetrvávajícím biochemickým změnám prokázala známky chronické hepatitidy. Druhým pacientem byla 56letá žena, u níž přetrvávaly hodnoty transamináz 3krát vyšší než normální. Všechny potenciální příčiny jaterního onemocnění byly vyloučeny a hodnoty transamináz se normalizovaly při vysazení glukosaminu. Léčba byla předepsána ke zlepšení počátečních příznaků osteoartrózy.

Při zohlednění našich případů a případů popsaných v literatuře lze poukázat na několik charakteristik. Za prvé, všechny případy konzumovaly sloučeniny s glukosaminem nebo chondroitin sulfátem v doporučených terapeutických dávkách bez upozornění na možný vliv dávek v rozmezí rizika hepatotoxicity. Nebyla zjištěna ani žádná jiná možná příčina poškození jater. Podezření na toxickou etiologii v našich případech vycházelo z řídkého výskytu epizod významného zvýšení hodnot transamináz u chronické hepatitidy C bez souběžné příčiny a také z regrese při vysazení léku. V publikovaných případech byla nejčastějším počátečním příznakem jaterní kompromitace žloutenka, ale v některých případech se vyskytly asymptomatické změny jaterních biochemických parametrů, přičemž v jednom případě se jednalo o těžké jaterní selhání a v dalším případě se rozvinulo chronické jaterní onemocnění.

Mechanismy podílející se na hepatotoxicitě vyvolané lékem nejsou jasné. Za zmínku stojí, že suroviny používané ve sloučeninách obsahujících glukosamin se získávají z biopolymerů schránek mořských bezobratlých (krevety, krabi, humři) a chondroitin sulfát se v Japonsku odebírá z chrupavky kravské průdušnice a žraločí chrupavky. V jednom z našich případů a ve dvou případech popsaných v literatuře se současně vyskytly reakce přecitlivělosti, a proto mohla být přecitlivělost alespoň v jednom z případů přispívajícím mechanismem. Odpovědnost přídatných látek obsažených v glukosaminových přípravcích používaných u našich pacientů se zdá nepravděpodobná, protože ani aspartam, sorbitol, kyselina citronová nebo polietilenglicol nebyly dávány do souvislosti s poškozením jater.

Glukosamin je prekurzorem glykosaminoglykanu, o kterém se předpokládá, že hraje roli při růstu chrupavky a její obnově. Chondroitin je součástí velké molekuly proteoglykanu, která dodává chrupavce pružnost a předpokládá se, že inhibuje enzymy, které chrupavku rozkládají. Glukosamin se používá při léčbě osteoartrózy, onemocnění vznikajícího v důsledku degenerace kloubní hyalinní chrupavky, která vede ke ztrátě chrupavky. Osteoartróza je v běžné populaci velmi rozšířená, zejména u starších osob. Způsobuje značnou morbiditu v důsledku bolesti a funkčního postižení kloubů a také zvýšené náklady na zdravotní péči. Důvod pro užívání glukosaminu nebo chondroitin sulfátu u těchto pacientů spočívá v přesvědčení, že osteoartróza je spojena s nedostatkem klíčových přírodních látek a tyto produkty poskytují substrát pro syntézu chrupavčité matrix. Kromě toho poskytují ochranu před enzymy, které degradují chrupavku. Některé randomizované placebem kontrolované studie s použitím glukosaminu prokázaly zmírnění příznaků osteoartrózy ve skupině, která dostávala glukosamin, ve srovnání s kontrolní skupinou, což však nebylo zjištěno v jiných. V těchto studiích nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky související s játry. V přehledu Cochrane z roku 2005 bylo uvedeno, že ve studiích starších a méně kvalitních byl účinek placeba větší, zatímco ve studiích kvalitnějších byla úleva od bolesti podobná u pacientů dostávajících glukosamin nebo placebo. V Evropě vyžadují různé sloučeniny obsahující glukosamin nebo chondroitin samostatně nebo v kombinaci lékařský předpis, ale v Severní Americe je lze zakoupit jako doplněk stravy bez lékařského předpisu, čímž se zvyšuje další riziko možných nežádoucích účinků, protože léky jsou užívány bez jakéhokoli lékařského posouzení nebo jsou špatně čištěny.

Mírné formy hepatotoxicity mohou zůstat nediagnostikovány, protože u pacientů stěžujících si na bolesti kloubů před léčbou glukosaminem nebo chondroitin sulfátem a během ní nejsou prováděny laboratorní analýzy, protože chybí klinické projevy. Naše pozorování naznačují, že tyto přípravky by měly být podezřelé jako možná příčina analytických změn u pacientů léčených těmito léčivy, kteří vykazují změnu hodnot transamináz. V těchto případech se zdá být přerušení užívání léků oprávněné s ohledem na jejich nízkou nebo spornou terapeutickou účinnost a možnost vzniku závažnějšího poškození jater při jejich dalším užívání.