Diskuse
U pacientů s nevyřešenými příznaky po primární operaci syndromu kubitálního tunelu jsou podle výsledků této studie častým problémem poranění nervu MABC a zvýšené příznaky loketního nervu.
I při vynikající chirurgické léčbě a dekompresi loketního nervu může poranění nervu MABC ohrozit výsledek pacienta po operaci kubitálního tunelu . Nerv MABC poskytuje senzorickou inervaci mediální strany paže a to může mít za následek celou řadu příznaků od úplné necitlivosti až po bolestivou hyperalgezii. Nerv MABC je větví mediálního provazce nebo dolního kmene brachiálního plexu . V kadaverózní studii Maseara a kol. bylo zjištěno, že nerv odbočuje z mediálního provazce v 78 % případů a z dolního kmene ve 22 % případů. Nerv MABC pak pokračuje distálně s bazilikální žilou a v distální části paže se pak dělí na přední a zadní větev. Masear et al. uvádí, že v 92 % případů dochází k větvení mezi 7 a 22 cm proximálně od mediálního epikondylu humeru. Přední větev kříží loket asi 2 až 3 cm anterolaterálně od epikondylu . Většina zadních větví se kříží proximálně od epikondylu, i když se tyto větve vyskytovaly mezi 6 cm proximálně od mediálního epikondylu až 4 cm distálně od epikondylu. Lowe a Mackinnon zaznamenali, že nerv MABC důsledně překračuje řez 3,5 cm distálně od mediálního epikondylu. Proximální větev obvykle probíhala se septem a překračovala řez 1,5 cm proximálně od mediálního epikondylu (obr. 5A).
(A) Mediální antebrachiální kožní nerv obvykle překračuje řez 3,5 cm distálně od mediálního epikondylu a 1,5 cm proximálně od mediálního epikondylu. Distální bod křížení je mimořádně konzistentní. Proximálně může mediální antebrachiální kožní nerv putovat mediálním intermuskulárním septem. (B) Chirurgové by si měli představit nejen proximální mediální intermuskulární septum (A) jako potenciální místo komprese při přední transpozici, ale také velmi podobné fasciální septum mezi ulnárně inervovaným svalem flexor carpi ulnaris a mediálně inervovaným začátkem svalu flexor pronator (B). Právě tato distální fascie se při transpozici loketního nervu stává významným kompresním problémem. Také nad samotným loketním nervem v místě distálně mezi oběma hlavami svalu flexor carpi ulnaris se nachází velmi tenká fascie, která se může při posunu nervu do místa transpozice rovněž zalomit a stlačit nerv velmi ostrým okrajem (šipka). Chirurgové provádějící trans- nebo intermuskulární transpozici by měli také odstranit fasciální ploténku, která má tvar písmene T a nachází se v oblasti začátku flexorového/pronátorového svalu.
Sarris a kol. hodnotili 20 pacientů s přetrvávající mediální bolestí lokte po operaci kubitálního tunelu a zjistili, že 65 % z nich mělo abnormality mediálního kožního nervu, přičemž u 40 % se vyskytoval neurinom. V naší současné studii jsme zjistili, že 73 % pacientů mělo neuroma MABC.
Senzorická a/nebo motorická dysfunkce v distribuci loketního nervu může být důsledkem neúplného uvolnění loketního nervu nebo zalomení nervu při přední transpozici. Z důvodu reziduální komprese loketního nervu nebo vytvoření nového kompresního bodu při transpozici si pacienti mohou stěžovat na přetrvávající pooperační příznaky nebo recidivující příznaky v senzorické distribuci loketního nervu. Filippi a kol. podali zprávu o 22 pacientech po reoperaci ulnárního nervu v lokti a zjistili, že příčinou přetrvávajících nebo recidivujících symptomů byla perineurální fibróza, adheze ulnárního nervu k mediálnímu epikondylu a neúplná excize mediálního intermuskulárního septa. Podobně jsme zjistili, že intermuskulární septum nebylo excidováno a bylo přítomno v 39 případech. Gabel a Amadio uvádějí, že loketní nerv byl údajně při primární operaci komprimován na několika úrovních, a doporučují, že pro úspěšný výsledek u pacienta musí být uvolněna všechna kompresní místa.
Přední transpozice loketního nervu může vytvořit nová kompresní místa proximálně a zejména distálně, pokud není nerv před transpozicí zcela uvolněn (obr. 6). Proto je třeba při primární operaci dbát na to, aby proximální intermuskulární septum a distální septum nacházející se mezi flexorem/pronátorem a flexorem carpi ulnaris byly zcela vyříznuty, aby bylo možné nerv transponovat do přední polohy bez komprese nebo zalomení nervu. Místo uvíznutí nebo zalomení loketního nervu v proximálním mezisvalovém septu při přední transpozici je dobře známé a naproti tomu anatomie fascie v místě distální transpozice je méně známá. Mezi svalem flexor carpi ulnaris, který je nervován loketním kloubem, a svalem flexor/pronator, který je nervován mediánním kloubem, je zřetelné fasciální septum (obr. 5b(B)). Toto distální fasciální septum mezi těmito dvěma svalovými skupinami může potenciálně vytvářet „nové“ zalomení nebo kompresní bod na loketní nerv v místě distální transpozice. Jakmile je nerv uvolněn a posunut více dopředu, potenciální bod pro novou entrapmentaci se posune dále distálně. Aby se zabránilo distálnímu „zalomení“, je důležité odstranit tuto fascii mezi oběma svalovými hmotami a poté sledovat nerv distálně, aby se zajistilo, že v nejvzdálenějším místě místa transpozice není žádná zbytková fascie nebo aponeuróza, která by stlačovala loketní nerv. V této sérii pacientů byl nález distálního uzlu na nervu dvakrát častější než komprese proximálně v místě mediálního intermuskulárního septa. Kromě této fascie mezi oběma svalovými hmotami se mezi oběma hlavami svalu flexor carpi ulnaris nachází také velmi tenká, silná fascie překrývající loketní nerv. Tato velmi tenká fascie může při transpozici nervu působit také jako těsné, ostré kompresní místo distálně. Větší povědomí o možnosti těchto nových distálních míst uvíznutí by pravděpodobně výrazně zlepšilo výsledky po jakékoli transpoziční operaci. Doporučujeme, aby chirurg po dokončení chirurgického zákroku přejel prstem podél loketního nervu proximálně i distálně, aby se ujistil, že na nervu není žádné reziduální entrapmentační místo. Wehrli a Oberlin zaznamenali, že v 73 % případů je přítomen vnitřní pažní vaz (IBL) vedoucí od septa, mediálně a anteriorně k loketnímu nervu a poté zpět k septu . Proximální část IBL byla v průměru 11,5 cm nad mediálním epikondylem a distální bod 8,2 cm nad mediálním epikondylem. Tento vaz by mohl být při transpozičních postupech místem proximální entrapmentace. Tito a další autoři správně upozornili, že koncept Struthersovy arkády je chybný .
(A) Nákres loketního nervu in situ. (B) Při transpozici se zdá být mnohem snazší zajistit pěknou proximální transpozici bez zalomení odstraněním mediálního mezisvalového septa než zajistit stejně hladkou a snadnou transpozici distálně.
Zkušenosti s touto velkou sérií pacientů, kteří podstoupili opakovanou operaci kubitálního tunelu, nám umožnily formulovat teorii, jak nejlépe postupovat při léčbě pacientů se syndromem kubitálního tunelu. Po desetiletí se vedou vášnivé diskuse o „nejlepším chirurgickém postupu“ pro léčbu syndromu kubitálního tunelu. Zastánci různých postupů nadšeně podporují svou konkrétní operaci a každý z nich tvrdí, že dosahuje vynikajících výsledků. Dospěli jsme k závěru, že to nemusí být nutně specifika konkrétní operace, která přináší dobré nebo špatné výsledky, ale spíše pochopení etiologických faktorů, které jsou vlastní rozvoji syndromu kubitálního tunelu, a pochopení potenciálu operace vytvářet nové problémy. Proto může jakákoli popsaná operační technika pro léčbu syndromu kubitálního tunelu vést k vynikajícím výsledkům pro pacienta, pokud jsou dodržovány výše uvedené zásady. Naopak bez dodržení výše uvedených zásad může dojít ke špatnému výsledku při kterémkoli ze standardních zákroků na loketním nervu. K nápravě problému je nutné pochopení příčin syndromu kubitálního tunelu (tabulka 2) a především je nutné zajistit, aby při operaci nevznikly nové oblasti komprese nervu.
Chirurgický zákrok na kubitálním tunelu, který nezmírní příznaky nebo vytvoří nové příznaky, bude mít za následek pooperační morbiditu a nespokojenost pacienta. Pro snížení možnosti poranění nervu nebo sekundární komprese loketního nervu při primární operaci kubitálního tunelu je nezbytná pečlivá operační technika a časný pooperační pohyb. Tato studie naznačuje, že při primární operaci syndromu kubitálního tunelu je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění nervu MABC a vytvoření nového místa úponu loketního nervu s transpozicí nebo přímou kompresí fasciálními nebo šlachovými páskami.