Parkinsonova choroba (PD)

Přehled

Parkinsonova choroba (PD) je progresivní onemocnění, které postihuje nervové buňky v mozku odpovědné za pohyb těla. Při odumírání neuronů produkujících dopamin se objevují příznaky, jako je třes, pomalost, ztuhlost a problémy s rovnováhou. Léčba se zaměřuje na zmírnění příznaků, aby umožnila aktivnější životní styl, a zahrnuje léky, dietu, cvičení a operaci hluboké mozkové stimulace.

Nervový systém & dopamin

Pro pochopení Parkinsonovy choroby je užitečné porozumět tomu, jak neurony fungují a jak PD ovlivňuje mozek (viz Anatomie mozku).

Nervové buňky neboli neurony jsou zodpovědné za vysílání a příjem nervových impulsů neboli zpráv mezi tělem a mozkem. Zkuste si představit elektrické rozvody ve vaší domácnosti. Elektrický obvod se skládá z mnoha drátů spojených tak, že po zapnutí vypínače se rozsvítí žárovka. Podobně neuron, který je vzrušen, předá svou energii neuronům, které jsou vedle něj.

Neurony mají buněčné tělo s rozvětvenými rameny, tzv. dendrity, které fungují jako antény a zachycují zprávy. Axony odvádějí zprávy od buněčného těla. Impulsy putují z neuronu na neuron, z axonu jedné buňky na dendrity druhé, a to tak, že překračují malou mezeru mezi oběma nervovými buňkami, která se nazývá synapse. Chemičtí poslové zvaní neurotransmitery umožňují elektrickému impulsu překonat mezeru.

Neurony spolu komunikují následujícím způsobem (obr. 1):

Obrázek 1. Neurony spolu komunikují přes malou mezeru zvanou synapse. Příchozí zprávy zfigcaption-center jsou předávány do axonu, kde je nervová buňka stimulována k uvolňování neurotransmiterů do synapse. Receptory sousední nervové buňky tyto chemické posly zachytí a účinně předají zprávu další nervové buňce.

1. Přicházející zprávy z dendritů jsou předávány na konec axonu, kde se do synapse otevírají váčky obsahující neurotransmitery (dopamin).
2. Molekuly dopaminu překračují synapsi a zapadají do speciálních receptorů na přijímající buňce.
3. Tato buňka je stimulována, aby předala zprávu dál.
4. Po předání zprávy receptory uvolní molekuly dopaminu zpět do synapse, kde je přebytečný dopamin „pohlcen“ nebo recyklován v uvolňujícím neuronu.
5. Chemikálie zvané MAO-B a COMT odbourávají zbývající dopamin, takže oblast synapse je „čistá“ a připravená pro další zprávu.

Co je Parkinsonova choroba?

Parkinsonova choroba (PD) je degenerativní, progresivní onemocnění, které postihuje nervové buňky v hlubokých částech mozku zvaných bazální ganglia a substantia nigra. Nervové buňky v substantia nigra produkují neurotransmiter dopamin a jsou zodpovědné za přenos zpráv, které plánují a řídí pohyb těla. Z dosud neznámých důvodů začínají nervové buňky substantia nigra produkující dopamin u některých jedinců odumírat. Když dojde ke ztrátě 80 % dopaminu, objeví se příznaky PD, jako je třes, zpomalení pohybu, ztuhlost a problémy s rovnováhou.

Tělesný pohyb je řízen složitým řetězcem rozhodnutí zahrnujícím vzájemně propojené skupiny nervových buněk zvané ganglia. Informace přicházejí do centrální oblasti mozku zvané striatum, která ve spolupráci se substantia nigra vysílá impulsy tam a zpět z míchy do mozku. Bazální ganglia a mozeček jsou zodpovědné za to, že pohyb probíhá hladce a plynule (obr. 2).

Obrázek 2. Základní ganglia. Průřez mozkem. Impuls pro pohyb těla začíná v motorické kůře mozku. Bazální ganglia jsou zodpovědná za aktivaci a inhibici specifických okruhů nebo zpětnovazebních smyček.

Tyto impulsy jsou předávány z neuronu na neuron, rychle se pohybují z mozku do míchy a nakonec do svalů. Pokud nejsou dopaminové receptory ve striatu dostatečně stimulovány, dochází k nedostatečné nebo nadměrné stimulaci částí bazálních ganglií. Zejména subthalamické jádro (STN) se stává hyperaktivním a působí jako brzda na globus pallidus interna (GPi), což způsobuje vypnutí pohybu a ztuhlost. Při nadměrné stimulaci GPi působí nadměrně inhibičně na thalamus, což následně snižuje výkon thalamu a způsobuje třes (obr. 3).

Obrázek 3. Při nadměrné nebo nedostatečné stimulaci bazálních ganglií se objevují příznaky třesu, ztuhlosti a zpomalení pohybu.

Proti působení dopaminu působí další neurotransmiter zvaný acetylcholin. Při PD odumírají nervové buňky, které produkují dopamin. Příznaky PD, jako je třes a ztuhlost, se objevují, když nervové buňky vyhasínají a není dostatek dopaminu k přenosu zpráv. U PD se také objevuje vysoká hladina glutamátu, dalšího neurotransmiteru, protože se tělo snaží kompenzovat nedostatek dopaminu.

Jaké jsou příznaky?

Příznaky PD se u jednotlivých osob liší, stejně jako rychlost progrese. U člověka, který trpí Parkinsonovou chorobou, se mohou vyskytnout některé z těchto běžnějších „charakteristických“ příznaků:

• Bradykineze – zpomalení pohybu, zhoršená obratnost, snížené mrkání, slinění, bezvýrazný obličej.
• Třes v klidu – mimovolní třes, který se snižuje při účelném pohybu. Obvykle začíná na jedné straně těla, obvykle na ruce.
• Rigidita – ztuhlost způsobená mimovolním zvýšením svalového tonu.
• Posturální nestabilita – pocit nerovnováhy. Pacienti to často kompenzují snížením těžiště, což má za následek shrbené držení těla.

Další příznaky, které se mohou, ale nemusí objevit:

Zamrznutí nebo ustrnutí na místě
Trhavá chůze nebo vlečení jedné nohy
Skleslé držení těla
Malý, křečovitý rukopis
Problémy se spánkem, nespavost
Apatie, deprese
Snížená hlasitost nebo třes při mluvení
Ztížené polykání
Zácpa
Narušení kognitivních funkcí

Jaké jsou příčiny?

Příčina Parkinsonovy choroby je z velké části neznámá. Vědci v současné době zkoumají, jakou roli má na odumírání buněk a PD genetika, faktory životního prostředí a přirozený proces stárnutí.

Existují také sekundární formy PD, které jsou způsobeny léky, jako je haloperidol (lék používaný k léčbě zmatenosti a halucinací), reserpin (složka některých léků proti vysokému tlaku) a metoklopramid (lék proti nevolnosti).

Kdo je postižen?

PD trpí více než 1,5 milionu Američanů. Obvykle se vyskytuje u mužů a žen kolem 60. roku života. Časná Parkinsonova choroba se objevuje kolem 40. roku života.

Jak se stanovuje diagnóza?

Protože příznaky PD napodobují i jiná onemocnění a léky, je důležité, aby lékař stanovil přesnou diagnózu. Diagnózu PD nemůže potvrdit žádný jednotlivý test, protože příznaky se u jednotlivých osob liší. Ke stanovení diagnózy by měla stačit důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření. Mezi další onemocnění, která mají příznaky podobné Parkinsonově chorobě, patří Parkinson plus, esenciální tremor, progresivní supranukleární obrna, multisystémová atrofie, dystonie a normotlaký hydrocefalus.

Jaká léčba je k dispozici?

Mnoho pacientů s Parkinsonovou chorobou se těší aktivnímu životnímu stylu a normální délce života. Udržování zdravého životního stylu vyváženou stravou a fyzickou aktivitou přispívá k celkovému zdraví a pohodě. Parkinsonovu nemoc lze zvládnout pomocí samoléčby, léků a chirurgického zákroku.

Samostatná péče
Cvičení je při léčbě PD stejně důležité jako léky. Pomáhá udržovat pružnost a zlepšuje rovnováhu a rozsah pohybu. Pacienti se mohou chtít zapojit do podpůrné skupiny a pokračovat v příjemných aktivitách pro zlepšení kvality života. Neméně důležité je zdraví a pohoda rodiny a pečovatelů, kteří se s PD také vyrovnávají. Další tipy naleznete v části Zvládání Parkinsonovy nemoci.

Tyto praktické tipy mohou pacienti využít:

• Cvičení k udržení síly a flexibility. Udržujte zdravou stravu. Před zahájením nové diety nebo cvičebního plánu se poraďte se svým lékařem.
• Nepřehánějte to s fyzickými aktivitami; poznejte své limity a nepřekračujte je.
• Odstraňte z cest uvnitř i vně domu hozené koberce a nízko položené překážky.
• Vyměňte oblečení, které má složité zapínání, za takové, které si můžete snadno navléknout, například tepláky, mikiny nebo kalhoty s pružným pasem.
• Dlážděná podlaha v koupelně může být za mokra kluzká a nebezpečná. Zvažte její nahrazení kobercem od stěny ke stěně.
• Přehánějte zvedání nohou a máchání rukama. Při každém kroku předstírejte, že šlapete po kládě.
• Jídlo kousejte mimořádně malými sousty, důkladně žvýkejte a pečlivě polykejte.
• Než začnete mluvit, nadechněte se a mezi každými několika slovy nebo dokonce mezi každým slovem udělejte pauzu.
• Místo psaní rukou používejte počítač.

Léky
K léčbě Parkinsonovy choroby se používá několik typů léků. Tyto léky mohou být užívány samostatně nebo ve vzájemné kombinaci, v závislosti na tom, zda jsou vaše příznaky mírné nebo pokročilé.

1. Zachovávají dopamin v mozku tím, že blokují rozkladný účinek MAO-B. Těmito léky jsou selegilin (Eldepryl, Zelapar) a rasagilin (Azilect), které jsou také neuroprotektivní a mohou zpomalit progresi onemocnění.
2. Blokují působení neurotransmiteru glutamátu, což umožňuje zvýšení uvolňování dopaminu. Tímto lékem je amantadin (Symmetrel).
3. Zavedení látek, které napodobují dopamin a vážou se na receptory v synapsi neuronu. Mezi tyto léky patří pramipexol (Mirapex) a ropinirol (Requip) a apomorfin (Apokyn).
4. Nahrazují chybějící dopamin v mozku. Lék levodopa pomáhá při pohybových problémech třesu, ztuhlosti, pomalosti a chůzi. Levodopa se kombinuje s karbidopou (Sinemet), aby se snížily nežádoucí účinky nevolnosti a aby se zajistilo, že se levodopa přemění na dopamin v mozku a ne ve střevě nebo v krvi.
5. Optimalizace dodávky levodopy do mozku blokováním COMT, který rozkládá dopamin v trávicím systému, což umožňuje stálý přísun levodopy do krevního oběhu. Mezi tyto léky patří tolkapon (Tasmar) a entakapon (Comtan).
6. Snižují aktivitu neurotransmiteru acetylcholinu. Tyto léky snižují třes a patří mezi ně trihexyfenidyl (Artane) a benztropin (Cogentin).

Po určité době užívání léků si pacienti mohou všimnout, že každá dávka vyprchá dříve, než je možné užít další dávku (wearing-off efekt), nebo nepravidelného kolísání účinku dávky (on-off efekt). Antiparkinsonské léky mohou způsobit dyskinezi, což jsou mimovolní trhavé nebo kývavé pohyby, které se obvykle objevují při maximální dávce a jsou způsobeny přetížením dopaminergními léky. Někdy může být dyskineze více obtěžující než příznaky Parkinsonovy choroby.

Nový způsob užívání léků je prostřednictvím lékové pumpy, která dodává gel karbidopy/levodopy (Duopa) přímo do střev. Je nutný chirurgický zákrok, při kterém se do žaludku umístí malý otvor (stomie), kterým je hadička napojena na přenosnou pumpu nošenou na opasku. Ta je navržena tak, aby dodávala lék kontinuálně, po troškách, a zlepšila tak vstřebávání a zkrátila dobu vypnutí. Přípravek Duopa je podobný inzulínovým pumpám, které používají diabetici.

Chirurgický zákrok
Pokud léky nedokážou kontrolovat příznaky z důvodu silného kolísání „on-off“, nedostatečné účinnosti nebo nesnesitelných vedlejších účinků, je třeba zvážit chirurgický zákrok. Mezi další chirurgické zákroky patří pallidotomie a thalamotomie. se provádějí za účelem cílené destrukce nebo stimulace specifických ganglií.

• Hluboká mozková stimulace (DBS) je chirurgický zákrok, při kterém se implantuje zařízení podobné kardiostimulátoru, které vysílá elektrické signály do oblastí mozku odpovědných za pohyb těla. Elektrody se umisťují do určité oblasti mozku (obvykle do subthalamického jádra) v závislosti na léčených příznacích. Elektrody se umisťují na levou i pravou stranu mozku malými otvory vytvořenými v horní části lebky. Elektrody jsou propojeny dlouhými prodlužovacími dráty, které jsou vedeny pod kůží a po krku ke stimulátoru napájenému baterií pod kůží na hrudníku (obr. 4). Po zapnutí vysílá stimulátor elektrické impulzy, které blokují vadné nervové signály způsobující třes, ztuhlost a další příznaky.

Obrázek 4. Stimulátor je umístěn na hlavě. Přehled hlubokého mozkového stimulátoru (DBS). Elektrody jsou umístěny hluboko v mozku malými otvory v lebce. Elektrody jsou připojeny prodlužovacím vodičem ke stimulátoru napájenému z baterie, který je umístěn pod kůží hrudníku. Protože levá strana mozku ovládá pravou stranu těla a naopak, DBS se běžně provádí na obou stranách mozku. Pacient může stimulátor vypínat a zapínat pomocí ručního ovladače.

Pacienti s těžkou depresí, pokročilou demencí nebo nestabilním zdravotním stavem nemusí být kandidáty na operaci. O operaci by neměli uvažovat ani pacienti, kteří mají příznaky podobné PD, ale byla u nich diagnostikována jiná porucha, například atrofie více systémů, progresivní supranukleární obrna nebo kortikální bazální degenerace.

Klinické studie

Klinické studie jsou výzkumné studie, při kterých se na lidech testují nové léčebné postupy – léky, diagnostika, postupy a další terapie -, aby se zjistilo, zda jsou bezpečné a účinné. Výzkum probíhá neustále s cílem zlepšit standard lékařské péče. Informace o probíhajících klinických studiích, včetně způsobilosti, protokolu a míst, naleznete na webu. Studie mohou být sponzorovány Národními ústavy zdraví (viz Clinicaltrials.gov) i soukromým průmyslem a farmaceutickými společnostmi (viz Centerwatch.com).

Zdroje & Odkazy

Pokud máte jakékoli dotazy, volejte Mayfield Brain & Spine na 513-221-1100 nebo 800-325-7787.

Odkazy
Parkinson Foundation www.parkinson.org
American Parkinson Disease Association apdaparkinson.org
Movement Disorder Society movementdisorders.org
Michael J. Fox Foundation MichaeljFox.org

Glosář

axon: dlouhý výběžek nervové buňky (neuronu), který odvádí nervové impulzy z těla buňky k dalším nervovým buňkám.

acetylcholin: neurotransmiter, který umožňuje předávání zpráv z neuronu na neuron přes synapsi; uvolňuje se z cholinergních nervů.

bazální ganglia: soubor těl nervových buněk (šedá hmota), který se nachází hluboko v bílé hmotě mozkové. Má spojení s oblastmi, které podvědomě řídí pohyb.

bradykineze: zpomalení pohybu, zhoršená obratnost, snížené mrkání, slinění, bezvýrazný obličej.

dendrit: ramena nervové buňky, která se spojují s axony a přenášejí impulzy směrem k tělu buňky.

dopamin: neurotransmiter, který umožňuje předávání zpráv z neuronu na neuron přes synapsi.

dystonie: pohybová porucha, která způsobuje trvalé svalové kontrakce vyvolávající opakované pohyby nebo abnormální polohy. Křeče lze často ovládat pomocí smyslových triků, které pohyb potlačí.

esenciální třes: mimovolní rytmické chvění rukou a paží. Třes se vyskytuje jak v klidu, tak při záměrném pohybu. Postihuje také hlavu při ne-pohybu; často jde o dědičný stav.

globus pallidus interna (GPi): jádro v mozku, které reguluje svalový tonus; součást bazálních ganglií.

glutamát: neurotransmiter, který umožňuje předávání zpráv z neuronu na neuron přes synapsi.

mikrografie: drobné písmo pozorované u Parkinsonovy choroby.

neuron: základní jednotka nervové soustavy složená z buněčného těla, dendritů a axonu; nazývá se také nervová buňka.

neurotransmiter: chemická látka, která umožňuje přenos elektrických impulsů z jedné nervové buňky na druhou přes synapse.

progresivní supranukleární obrna: degenerativní neurologické onemocnění, které způsobuje poruchy motoriky podobné Parkinsonově chorobě. Významným příznakem je ztráta schopnosti pohybovat očima tak, aby se dívaly dolů.

striatum (corpus striatum): část bazálních ganglií, která se podílí na podvědomé regulaci pohybu.

substantia nigra: skupina buněk v mozku, kde se produkuje dopamin.

subthalamické jádro (STN): skupina buněk pod thalamem, která je spojena s bazálními ganglii.

synapse: malá mezera mezi dvěma nervovými buňkami; přes kterou procházejí impulzy uvolňováním neurotransmiterů.

thalamus: reléová stanice pro všechny smyslové zprávy, které vstupují do mozku; součást bazálních ganglií.

aktualizováno > 4.2018
recenzovali > George Mandybur, MD a Maureen Gartner, RN

.