Dýchací komplikace jsou jedním z hlavních klinických problémů hrudní chirurgie, které vedou k nepřijatelně vysoké morbiditě, invaliditě a mortalitě3,4,5,6,7,8,9,11. Několik studií prokázalo mimořádně vysokou míru plicních komplikací, zejména až 40% pneumonie a až 25% ARDS po ILE7,12,18,19. Předpokládá se, že k vysoké míře plicních komplikací přispívají perioperační atelektáza způsobená ventilací na jedné plíci, pooperační bolest po torakotomii zhoršující fyziologii dýchání, manipulace a poranění hrudní dutiny a plic během operace, jakož i potenciální poranění hrtanového nervu způsobené rozšířenou disekcí lymfatických uzlin nebo krční preparací jícnu se zvýšeným pooperačním rizikem aspirace9,13,14 . Kromě zjevně vyšší míry aspirace v důsledku opožděného vyprazdňování žaludku a ztráty funkčního jícno-žaludečního spojení u pacientů s ILE (10,8 %, p = 0,006) se tyto faktory vztahují nejen na ILE, ale i na MPR s konvenční torakotomií. Dříve uváděná míra plicních komplikací, zejména pneumonie (až 6 %20,21,22) a ARDS (přibližně 4 % v časné fázi po anatomické resekci plic20,23), je však po MPR ve srovnání s ILE výrazně nižší, ačkoli – jak ukázala tato studie – míra preexistujících chronických plicních onemocnění je u pacientů s MPR zjevně vyšší.
V této studii míra komplikací po ILE odpovídá míře komplikací u dříve uváděných kohort pacientů7. Zejména míra pooperační respirační insuficience vedoucí k opětovné intubaci u pacientů s ILE je podobná nebo dokonce nižší než míra uváděná v recentní literatuře7,24 . Nicméně pneumonie byla hodnocena retrospektivně prostřednictvím „jednotného skóre pneumonie „17. Revidovaný skórovací systém Weijse a kol.17 byl zde použit v mírně upravené verzi s ohledem na aktuální „Mezinárodní pokyny pro léčbu těžké sepse a septického šoku 2012″25 s použitím tělesné teploty ≥ 38,0 °C nebo ≤ 36,0 °C. To vedlo k vysoké senzitivitě skórovacího systému pro retrospektivní hodnocení pneumonie v našem souboru pacientů a k mírně vyšší míře pooperační pneumonie u pacientů s ILE a MPR (39,8 %, resp. 20,4 %), než je uváděno v recentní literatuře7,15,16,24 .
Kromě klinických diagnóz pneumonie a ARDS byl jako citlivý ukazatel poruchy dýchání použit Horovitzův OI (PaO2/FiO2) pod 300 mm Hg, a to bez ohledu na základní plicní onemocnění26. Za zmínku stojí, že klinická diagnóza ARDS (akutní začátek, oboustranné plicní infiltráty, snížený OI26) byla stanovena pouze u menšiny našich pacientů s OI < 300 mm Hg. Podle našich znalostí jsme jako první popsali mimořádně vysoký kumulativní výskyt respiračního postižení během POD 1-10 po ILE, který je významně vyšší než u pacientů s MPR (p < 0,001). Ve světle vyšší předoperační prevalence preexistujícího chronického plicního onemocnění u pacientů s MLR, která se odráží v první intraoperační hodnotě OI, je špatná plicní funkce pacientů s ILE v POD 1 a následně ještě více zarážející. U obou operačních přístupů (ILE nebo MPR) byl však přístup do hrudní dutiny stejný, standardizovaná pravostranná anterolaterální torakotomie, a všichni pacienti podstoupili jednoplicní ventilaci, stejně jako většina pacientů podstoupila disekci mediastinálních lymfatických uzlin specifickou pro dané onemocnění.
Vývoj pooperačních respiračních komplikací po ILE a MPR je jistě multifaktoriální proces9: chirurgické poškození tkáně vede k rozsáhlé zánětlivé reakci, která může zvýšit propustnost plicního endotelu. Již dříve se předpokládalo, že cévní únik přispívá k akutnímu poškození plic a respiračnímu postižení po ezofagektomii27,28,29,30. To by vysvětlovalo časný pooperační nástup ARDS po ezofagektomii, který uvádí Howells et al.12. V naší studii však nebyl plicní vaskulární leak přímo zkoumán.
Mezi různými faktory, které mohou vést k respiračnímu poškození, se nepředpokládá, že by akutní poškození plic související s transfuzí bylo zodpovědné za rozdíly mezi ILE a MPR, protože míra transfuze se nelišila. Doba trvání jednoplicní ventilace byla ve studii Tandona a spol.21 uvedena jako významný faktor přispívající k pooperačnímu ARDS, zatímco ve studii Mority a spol.31 se nezdálo, že by přispívala k pooperačnímu ARDS. V naší studii trval celkový chirurgický výkon při ILE déle než při MPR. Na rozdíl od výsledků Tandona et al.21 však bylo trvání hrudní části ILE v naší studii ve srovnání s MPR významně kratší (p < 0,0001). Proto můžeme také vyloučit, že by za rozdíly v délce trvání ventilace jedné plíce byly zodpovědné rozdíly v respiračním postižení mezi ILE a MPR.
Také je třeba vzít v úvahu rozsah poškození tkáně a následné uvolňování prozánětlivých molekulárních vzorů spojených s poškozením. Očekává se, že ILE obecně způsobí větší poškození tkání ve srovnání s MPR, protože kromě chirurgických manipulací v hrudníku se provádí rozsáhlé operace v dutině břišní. Pacienti s MPR však měli až do POD 2 vyšší počet leukocytů, což lze vysvětlit předoperačním zánětem u této skupiny pacientů. Dále byly hladiny CRP POD 1 a POD 2 podobné a začaly být vyšší u pacientů s MPR až POD 3. Zvýšené hladiny CRP u pacientů s MPR tedy pravděpodobně přímo nesouvisí s rozdíly v rozsahu nebo lokalizaci traumatu spojeného s operací. Nemůžeme však zcela vyloučit rozdíly v zánětu spojeném s traumatem, protože v této retrospektivní studii bohužel nebyly k dispozici údaje o prokalcitoninu nebo cytokinech. Zánětlivé markery by měly být pečlivě zkoumány v budoucích prospektivních studiích. Kromě zánětu spojeného s traumatem způsobeného rozsáhlejším chirurgickým zákrokem by druhé operační místo (laparotomie nebo laparoskopie) u zákroků ILE mohlo také přispívat k plicním komplikacím zvýšením pooperační bolesti. U transhrudních zákroků je dobře známo, že minimálně invazivní přístupy vedou ke snížení pooperační bolesti a nižší míře plicních komplikací ve srovnání s konvenční otevřenou hrudní chirurgií16,31,32,33 . To bylo prokázáno nejen u zcela, ale také u hybridních minimálně invazivních výkonů ILE34,35,36,37. Briez a kol. zjistili, že hybridní minimálně invazivní přístup s laparoskopií u zákroků ILE a také léčba bolesti pomocí epidurální anestezie jsou nezávislými faktory predikujícími proti závažným pooperačním plicním komplikacím35. Také Mariette et al. v nedávno publikované dobře kontrolované multicentrické studii diskutovali o snížené bolesti v reakci na jejich laparoskopický, hybridní minimálně invazivní přístup k ILE jako o důvodu snížené míry závažných plicních komplikací36. K objasnění tohoto potenciálního protektivního účinku jsou zapotřebí další studie, zejména s ohledem na perioperační oxygenační indexy.
Míra neoadjuvantní léčby se mezi oběma skupinami jasně lišila. Úloha multimodálních léčebných přístupů a zejména indukční léčby před ILE jako příčina zvýšené míry pooperačních plicních komplikací je stále sporná. Reynolds a kol. uvádějí vyšší míru pooperačních septických a plicních komplikací u pacientů, kteří podstoupili ezofagektomii po indukční léčbě38 , zatímco Zingg a kol. ve svém velkém souboru pacientů neidentifikovali neoadjuvantní léčbu jako rizikový faktor pooperačních plicních komplikací3. Zda změny plicního parenchymu včetně radiační pneumonitidy a plicní fibrózy, které lze pozorovat u pacientů po ozáření hrudních karcinomů39 , hrají roli v patogenezi perioperačního zhoršení dýchání a pooperačních plicních komplikací, je třeba ještě objasnit. Zvýšený zánětlivý stav u pacientů s ILE po indukci radiochemoterapie by se však měl projevit časným zvýšením počtu leukocytů a hladiny CRP, což se zřejmě nestalo.
Nejasná zůstává i role anastomotických komplikací při vzniku respiračního postižení. V tomto souboru pacientů se pouze u dvou pacientů ze skupiny ILE vyskytla respirační insuficience (OI < 300 mm Hg) synchronně s klinickou diagnózou anastomotického úniku vyžadující léčbu. U ostatních pacientů ze skupiny ILE se buď pooperačně nevyvinula žádná respirační porucha (n = 1), nebo se u nich snížený OI (<300 mm Hg) vyskytl metachronně (≥tři dny před únikem anastomózy, n = 4 pacienti), nebo byli vyloučeni z Kaplanovy Meierovy analýzy pro kumulativní výskyt sníženého pooperačního OI v důsledku opakované operace. Zda je OI dostatečný k předpovědi pooperačních (plicních) komplikací u abdominohrudní chirurgie, nebylo – pokud je nám známo – dosud nikdy zkoumáno a mělo by být hodnoceno na větších souborech pacientů.
Chirurgická přístupová cesta torakotomií je však notoricky známou příčinou pooperační bolesti, zhoršuje pooperační dýchání a respirační fyziologii9. Předchozí zprávy prokázaly nejen snížení výskytu plicních komplikací a pneumonie u pacientů podstupujících (hybridní) minimálně invazivní přístupy pro ILE nebo MPR, jak je uvedeno výše, ale také u pouze abdominálních transhiatálních přístupů pro distální ezofagektomii3,13,14,32,33,40,41,42,43 . Zejména po transhiatální ezofagektomii je míra plicních komplikací ve srovnání s transtorakálním přístupem12,13,14,40 nižší. Rozsah disekce mediastinálních lymfatických uzlin a umístění s ohledem na hrudní výšku intrathorakálních resekčních okrajů samotného jícnu je však u transhiatální operace jícnu technicky omezen.
Lokalizace resekčních okrajů jícnu s ohledem na mediastinální úroveň po transtorakální nebo transhiatální ezofagektomii by nicméně mohla vysvětlit uváděnou vysokou míru respiračních poruch u pacientů s ILE i pozorované velké rozdíly mezi oběma skupinami: jako možnou příčinu vysoké míry respiračních poruch po ILE je třeba zvážit a diskutovat nějaký druh neurogenního plicního poškození. Dysbalance v autonomním nervovém systému se sympatickou hyperreakcí je dobře známá u pacientů po poškození mozku, včetně poškození dřeně a hypotalamu, což vede ke vzniku neurogenního odvozeného plicního edému konstrikcí plicních cév a tlakovým přetížením44,45,46 . Naopak v pokusech na zvířatech bylo prokázáno, že tvorba plicního edému byla buď způsobena bilaterální (krční) vagotomií44 , nebo jí bylo zabráněno sympatickou denervací46. Při ILE chirurgové obvykle přetínají bloudivý nerv v úrovni, kde se žíla azygos spojuje s dutou žílou, což vede k rozsáhlé nebo dokonce úplné vagové denervaci plic47. Vagové větve přenášející všechna parasympatická a naprostou většinu senzorických vláken do plic vycházejí z hlavního vagového kmene distálně od tohoto místa transekce až k dolnímu okraji hlavního bronchu, takže tato dráha je přerušena přetnutím vagového nervu více kraniálně47. Naproti tomu sympatická vlákna inervující plicní struktury spolu s několika míšními senzorickými vlákny vycházejí z paravertebrálně uloženého sympatického kmene, vedou podél bronchiální arterie47,48 a při operaci zřejmě nejsou poškozena ve stejném rozsahu jako parasympatická a vagová senzorická vlákna. Vagus šetřící technika ezofagektomie již dříve prokázala snížení výskytu pooperační pneumonie, ARDS a opožděného vyprazdňování žaludku. Tato technika však nebyla kombinována s hodnocením mediastinálních lymfatických uzlin a není vhodná pro onkochirurgické účely s ohledem na onkologickou radikalitu47,49 . Častým a dobře známým pooperačním klinickým projevem bilaterální trunkální vagotomie při ILE je opožděné vyprazdňování žaludku a obstrukce žaludečního vývodu v důsledku pylorické denervace a konsekutivního spasmu50. Dokonce i vysoký výskyt pooperační fibrilace síní po ILE může být částečně způsoben podobnou nerovnováhou autonomního nervového systému prostřednictvím vyšší mediastinální denervace41,48,51. Předpokládáme, že klasická ILE s vysokými resekčními okraji hrudního jícnu a disekcí mediastinálních lymfatických uzlin vede vagotomií dokonce k parasympatické a senzorické denervaci trachey, bronchů a plicního cévního řečiště (zejména plicních tepen), následná dysbalance autonomního nervového systému, který inervuje plicní struktury, by vedla k vyššímu sympatickému pohonu, a tím by mohla zhoršit respirační funkci a výměnu plynů široce analogicky k situaci neurogenního plicního edému.
Retrospektivně prováděné analýzy pacientů, jako je tato studie, jsou vhodné pouze k vytváření hypotéz, které by měly být dále testovány ve větších prospektivně prováděných studiích s vysokou standardizací chirurgických postupů. Na základě našich zjištění je třeba dále hodnotit poruchy dýchání mimo plicní komplikace po ILE, protože ty budou mít zásadní negativní dopad na výsledky postižených pacientů a prevence pooperačních plicních poruch je povinná. Tato studie ukazuje, že kromě operační přístupové cesty a nutnosti jednoplicní ventilace během operace nebo profilu zánětlivých markerů je třeba zvážit i další příčiny poškození plicních funkcí po ILE. Vliv dysbalance autonomního nervového systému na perioperační plicní a srdeční funkce způsobené ILE v důsledku konkomitantní vagotomie by proto měl být zkoumán v dalších prospektivních studiích, které by měly zahrnovat např. perioperační monitorování variability srdeční frekvence, tlaku v plicním zaklínění, tvorby plicního edému a imunologických parametrů.
.