Diskuse o diagnóze
Anémie je definována jako snížení koncentrace hemoglobinu v krvi (a tedy i snížení hematokritu) na <135 g/l u dospělých mužů a <115 g/l u dospělých žen. Hlavní příčiny získané anémie lze rozdělit na ztrátu krve (hemolýza nebo krvácení) nebo nedostatečnou funkci kostní dřeně (např. neúčinná erytropoéza, sideroblastické změny, nedostatek hematinu, chronický zánět nebo malignita). Jednoduchý pragmatický algoritmus, který lze použít při vyšetřování anémie u alkoholiků, je uveden na obrázku 4. Je důležité si uvědomit, že alkohol může komplikovat interpretaci výsledků některých běžných laboratorních testů, které se používají k vyšetřování příčin anémie. Například ačkoli je střední objem tělísek zvýšen na základě uznaných příčin, mezi něž patří nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové, je zvýšen také samotným vysokým příjmem alkoholu. Kromě toho je hladina feritinu zvýšena zánětem jater (jak je patrné po vysokém příjmu alkoholu), který může maskovat pokles feritinu, k němuž dochází při nedostatku železa.
Agoritmus poskytující přímočarý přístup k vyšetřování anémie u alkoholiků. Zkratky: AST, aspartáttransamináza; EGD, ezofagogastroduodenoskopie; LDH, laktátdehydrogenáza.
Etiologie anémie u alkoholiků je složitá a často multifaktoriální, příčiny zahrnují kombinaci špatné výživy, chronického zánětu, krevních ztrát, jaterní dysfunkce a neúčinné erytropoézy. Účinnou erytropoézu lze indikovat počtem retikulocytů. Je důležité si uvědomit jak absolutní počet retikulocytů, tak procento retikulocytů, protože výrazná anémie může zavádějícím způsobem zvýšit relativní procento. Pokud je tedy životnost červených krvinek krátká, bude se procento retikulocytů zdát vyšší, než by odpovídalo absolutnímu počtu (což odráží snížený počet zralých červených krvinek). Je zřejmé, že sekvenční počítání retikulocytů je v těchto situacích užitečné pro získání informací o životnosti červených krvinek.
Přesné posouzení anémie u alkoholiků vyžaduje určení relativního podílu přímých toxických účinků alkoholu a špatné výživy na syntézu, funkci a přežívání červených krvinek a úlohy základního chronického onemocnění, jako je cirhóza nebo chronická sepse. Přítomnost nebo nepřítomnost chronického onemocnění jater může být zřejmá z anamnézy a vyšetření pacienta, ale pro typizaci a stanovení stadia onemocnění je často užitečný vzorek jaterní biopsie. Potvrzení chronického onemocnění jater pak může být podnětem k pátrání po dalších faktorech, které by mohly přispívat k anémii. Mezi tyto přispívající faktory patří abnormality červených krvinek (např. terčové buňky, ostruhové buňky) spojené s poruchami metabolismu lipidů, hemolýza, anémie při chronickém onemocnění, akutní nebo chronická ztráta krve z varixů a/nebo gastropatie (která je často zhoršena koexistující koagulopatií a hypersplenismem).
Alkohol může být přímo toxický pro kostní dřeň, jak naznačuje preerytroblastická vakuolizace nebo sideroblastické změny. Alkoholismus a oslabující faktory, s nimiž je často spojen (např. chronická sepse a špatná výživa), často způsobují výraznou anémii, i když není přítomno onemocnění jater (např. sideroblastická anémie, megaloblastická anémie a anémie chronického zánětu). Část alkoholiků má tedy sníženou tvorbu erytrocytů v kostní dřeni i doprovodnou sníženou dobu přežívání červených krvinek. Studie ukázaly, že vzorky biopsie kostní dřeně od alkoholiků jsou ve většině případů abnormální: přibližně dvě třetiny vykazují megaloblastické a/nebo sideroblastické změny a méně než pětina naznačuje jakýkoli základní nedostatek železa. Pokud po úvodní pečlivé prohlídce periferního krevního obrazu přetrvávají pochybnosti o diagnóze, může aspirace kostní dřeně poskytnout užitečné informace a, což je stejně důležité, vyloučit závažnější příčiny anémie (např. malignitu nebo jiné krevní dyskrazie).
Některé diagnózy se vztahují jak k nadměrnému příjmu alkoholu, tak k onemocnění jater, např. výrazná hemolýza při anémii z ostrohranných buněk, kterou lze pozorovat u pacientů se žloutenkou a těžkou alkoholickou cirhózou, a mírná hemolýza zjištěná při steatóze, hypertriglyceridémii a akutním požití alkoholu (Zieveho syndrom). Hemolytické krize vyvolané alkoholovým opojením jsou málo známé. Zde popsaný případ vykazoval rysy podobné Zieveho syndromu, i když jeho sérové hladiny triglyceridů byly normální; tyto rysy tedy mohly odrážet účinek alkoholu přímo na erytrocyt.
Tento případ ukazuje na často složitý mechanismus vzniku anémie u alkoholiků. Etiologie zahrnovala jak snížené přežívání červených krvinek, tak sníženou tvorbu červených krvinek (např. dysfunkce kostní dřeně), a proto byla anémie konečným výsledkem více než jednoho procesu. Tabulka 3 shrnuje některé z různých patologických procesů, které mohou přispívat k anémii u alkoholiků s doprovodným chronickým onemocněním jater nebo bez něj.