Prakticky v každé písemné práci ke zkoušce CICM je kandidátům předloženo ABG (někdy i několik), které očekává diagnózu nějaké metabolické acidózy. Je proto nezbytné vytvořit si nějakou mnemotechnickou pomůcku pro připomenutí diferenciální diagnózy metabolické acidózy. Navzdory mnoha zjevným nevýhodám je klasifikace metabolických poruch acidobazické rovnováhy podle aniontové mezery užitečnou pomůckou.
Vysoká aniontová mezera |
Normální aniontová mezera |
|
Metanol a jiné toxické látky
|
PANDA RUSH
|
Mnemotechnická pomůcka MUDPILES ukazuje svůj věk. Nikde není místo například pro citrát. To je problém, protože některé otázky SAQ (např. otázka 3.3 z druhé písemné práce z roku 2013) představují kandidátovi acidózu na bázi citrátu. „P“ ve slově PILES bývalo „paraldehyd“, ale paraldehyd od 80. let 20. století upadl v nemilost, a tak je pravděpodobně lepší náhradou „pyroglutamová acidóza“. Železo samo o sobě není příčinou vysoké aniontové mezery (ionizované železo je totiž kationtové), ale může způsobit zvýšení aniontové mezery, když se z roztoku odstraní jeho přeměnou na hydroxid železitý. Také methanol a ethylenglykol nejsou dostatečně odlišné, aby si zasloužily samostatné místo v mnemotechnice (oba jsou toxické alkoholy). Navzdory těmto obavám se mem MUDPILES stále propaguje v učebních plánech lékařských fakult, protože pedagogové cynicky očekávají, že jejich absolventi nikdy nebudou muset vážně přemýšlet o acidóze. Na klinice kožních lézí, v katetrizační laboratoři nebo na endoskopickém pracovišti je to prostě irelevantní. Koneckonců, vždycky můžete zavolat na jednotku intenzivní péče, když si nevíte rady s krevními plyny; oni to vyřeší.
Diagnostický přístup k metabolické acidóze
Přestože se metabolická acidóza toho či onoho druhu objevuje prakticky v každé písemné práci, na skutečný přístup k metabolické acidóze byla položena otázka pouze jednou, a to v temné minulosti CICM fellowship papers – konkrétně v otázce 11(16) z druhé práce z roku 2003.
1) Vypočítejte aniontovou mezeru
- (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
- Aniontová mezera dosahuje diagnostické klasifikace metabolické acidózy
- Zvýšená aniontová mezera identifikuje neměřené anionty (např. laktát, ketony, vedlejší metabolické produkty toxických alkoholů) jako potenciální příčiny acidózy
- Normální aniontová mezera identifikuje změny chloridů a bikarbonátů jako příčiny metabolické acidózy
2) Vypočítejte poměr delta
- Poměr delta = (změna aniontové mezery) / (změna bikarbonátu)
- Poměr delta kvantifikuje podíl neměřených aniontů a chloridů na acidóze.bikarbonátové rovnováhy
- Tímto způsobem, lze odhalit smíšené acidobazické poruchy.
3) Měření elektrolytů v moči a výpočet aniontové mezery v moči (pro metabolickou acidózu s normální aniontovou mezerou)
- Močovou aniontovou mezeru lze použít k rozlišení gastrointestinálních a renálních příčin metabolické acidózy s normální aniontovou mezerou.
- Vysoká aniontová mezera v moči naznačuje, že existuje renální příčina acidózy (tzn. že vylučování chloridů a amoniaku je nepřiměřeně nízké)
- Nízká nebo negativní aniontová mezera v moči naznačuje, že existuje přiměřená snaha o vylučování chloridů a amoniaku a že příčina acidózy je extrarenální.
4) Změřte osmolalitu séra a vypočítejte osmolární mezeru (u metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou)
- Osmolární mezera odhalí, zda jsou v krevním řečišti osmoticky aktivní látky, které nejsou měřeny jako součást normální biochemie. Ty mohou být zodpovědné za zvýšenou aniontovou mezeru metabolické acidózy.
- Osmolární mezera může zúžit seznam diferencí
.