Dvacetiletá studentka ošetřovatelství se dostaví k urgentnímu vyšetření po pracovním úrazu. Sahala po stohu papírů vysoko na polici, když na ni spadly; jeden list ji zasáhl do obličeje a způsobil jí řeznou ránu papírem přes pravou rohovku. Okamžitě šla na pohotovost, kde jí byla diagnostikována oděrka rohovky a byl jí podán lokální antibiotický roztok k instilaci čtyřikrát denně.
Poslušně tak učinila, ale po zbytek dne a v noci zůstala v agónii. Měla takové bolesti, že nemohla spát; musela se uzavřít do zatemněné místnosti se zataženými žaluziemi. Bolest byla tak nesnesitelná, že nemohla fungovat. Nyní se naléhavě dostavila na oční konzultaci.
Její nejlépe korigovaná zraková ostrost je 20/200 O.D. Má velkou centrální oděrku rohovky, hojný otok rohovky, záhyby Descemetovy membrány a mírnou reakci přední komory. Není zde žádný mukopurulentní výtok ani stromální infiltrace, které by svědčily o infekci rohovky. Předepsaná antibiotika byla účinná v prevenci sekundární infekce.
Proč je pacient v takové agónii? Bylo možné jí předejít? Je zřejmé, že lékař na pohotovosti věděl, že má zajistit profylaxi proti infekci; tím však jeho práce nekončí. Co bylo opomenuto: použití cykloplegického prostředku.
Když jsme byli na stáži, naši profesoři nám předali velmi důležitý axiom, který dodnes učíme naše studenty a rezidenty: Cykloplegií nic nezkazíte. Toto jednoduché rčení zachránilo mnoho pacientů před zbytečným utrpením.
Pokud má pacient bolesti oka téměř z jakéhokoli důvodu (s výjimkou akutního glaukomu s uzavřeným úhlem) a vy si nejste jisti, jak bolest zvládnout, použití cykloplegického prostředku by pravděpodobně pomohlo a v nejhorším případě mírně rozostřilo vidění vašeho pacienta. V tomto sloupku prozkoumáme vědecké základy cykloplegie, abychom zjistili, zda staré rčení stále platí.
Mechanismus účinku
Cykloplegika blokují působení acetylcholinu, stimulačního neurotransmiteru autonomního nervového systému. Jsou tedy známá jako anticholinergní nebo antimuskarinová léčiva.1 V oku se acetylcholinové receptory nacházejí ve svalu svěrače duhovky i v řasnatém tělese. Aktivita těchto receptorů vede ke kontrakci duhovky a řasnatého tělesa. Cykloplegika tuto aktivitu dočasně inhibují, což způsobuje paralýzu ciliárního tělesa a mydriázu zornic.
Cykloplegika jsou mimořádně účinná při tlumení bolesti způsobené očním zánětem; paralýzou svalu uvolňují ciliární spasmus. Dále pomáhají předcházet vzniku zadních synechií tím, že zmenšují plochu zadní duhovky, která se při rozšíření zornice dotýká předního pouzdra čočky.2 Cykloplegika mohou také stabilizovat krevně-vodní bariéru, čímž snižují množství buněk a vzplanutí reakce v přední komoře. Z těchto důvodů se cykloplegika již dlouho používají například při léčbě pacientů s poraněním rohovky a uveitidou.3-6
Přehled cykloplegik
Atropin: Tento lék byl poprvé získán z rostliny Atropa belladonna v roce 1831.1 Atropin je klinicky nejsilnějším cykloplegikem, které je k dispozici, s dobou účinku trvající u zdravého oka až 12 dní. Atropin je dostupný v 0,5%, 1% a 2% očním roztoku a 1% oční masti. Doporučený režim pro cykloplegii atropinem je sedm až deset aplikací během tří až čtyř dnů; cykloplegie dosažená po osmi instilacích však nebyla větší než po čtyřech instilacích u zdravých očí.7 Obvykle se atropin dávkuje s.i.d. do postiženého oka. Zatímco atropin lze obvykle po několika dnech vysadit, u silně zanícených očí může být nutné rozsáhlejší použití.
Scopolamine: Tento léčivý přípravek, známý také jako hyoscin, se dodává v 0,25% očním roztoku. Ačkoli má skopolamin kratší dobu trvání cykloplegie než atropin, jeho antimuskarinová aktivita je větší než u atropinu v hmotnostních jednotkách. Cykloplegie (měřená akomodační schopností) obvykle odezní během tří dnů léčby.8 Obvyklé dávkování je b.i.d. až t.i.d. do postiženého oka.
Homatropin: Toto cykloplegikum se dodává v 2% a 5% očních roztocích a obvykle se dávkuje b.i.d. až t.i.d. Homatropin je jen asi o desetinu účinnější než
atropin a k obnovení cykloplegie dochází za jeden až tři dny.
Přestože tropikamid a cyklopentolát jsou považovány za mydriatické nebo cykloplegické látky, nepovažujeme je za terapeutické léky a jejich použití omezujeme na diagnostické testy. Tropikamid se nejlépe používá k rutinní dilataci zornic a viděli jsme, že mnoho praktických lékařů nezvládlo správně pacienty s uveitidou, protože jako cykloplegikum použili cyklopentolát. Cyklopentolát není dostatečně silným cykloplegikem při léčbě významného očního zánětu, proto se nejlépe používá pro cykloplegickou refrakci u dětí. S oblibou říkáme, že co se týče cykloplegie, je Cyclogyl pro děti.
Rizika cykloplegie
Nejobávanější komplikací použití cykloplegik je možnost vyvolání akutního glaukomu s uzavřeným úhlem v důsledku mydriatického účinku těchto látek. Mělká přední komora je rizikovým faktorem, který by měl být vyhodnocen před vyvoláním mydriázy a/nebo cykloplegie. Riziko precipitace záchvatu po vyhodnocení by mělo být minimální.9,10 Jedna velká populační studie zaznamenala výskyt akutního glaukomu s uzavřeným úhlem po diagnostické mydriáze pouze v 0,03 %.11
Ačkoli je to vzácné, cykloplegika mohou vyvolat psychické a neurotoxické účinky a ve vzácných případech mohou dokonce způsobit smrt.12-15 Mezi nesčetné neurogenní příznaky vyvolané cykloplegickou toxicitou patří zmatenost, živé zrakové halucinace, neklid, svalová nekoordinovanost, emoční labilita, akutní psychotické reakce, neklid, vzrušení, euforie, dezorientace, stupor, kóma a respirační deprese.12-15 Jedná se však o vzácné, anekdotické zprávy. Expozice cykloplegikům by měla být brána v úvahu při diferenciální diagnostice akutních zmatkových syndromů a pacienti by měli být upozorněni na vzácnou možnost výskytu těchto příhod.
Co se tedy stalo s naším pacientem? Zdálo se, že oděrka rohovky se hojí dobře a předepsaná antibiotika byla vhodná. V ordinaci jsme tedy pacientovi instilovali dvě kapky skopolaminu a poslali ho domů. O šest hodin později jsme se s pacientkou telefonicky spojili a ona uvedla, že se cítí pozoruhodně dobře. Hojně nám děkovala za použití zázračné kapky.
Ačkoli se ve vzácných případech mohou vyskytnout nežádoucí účinky užívání cykloplegik, je tato skupina léků celkově velmi bezpečná. Pamatujte si, že pokud pacienti trpí bolestmi očí, opravdu nemůžete cykloplegem nic zkazit.
1. V případě, že se jedná o pacienty s bolestmi očí, můžete se obrátit na cyklopleg. Brown JH. Atropin, skopolamin a příbuzná antimuskarinika. In: Srov: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman and Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, kapitola 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrazvuková biomikroskopická studie změn struktury předního segmentu oka po lokální aplikaci cykloplegie. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Oční trauma. Triage a léčba. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Corneal abrasions: diagnosis and management (Odřeniny rohovky: diagnostika a léčba). Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Management rohovkových odřenin. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. A comparison of pressure patching versus no patching for corneal abrasions due to trauma or foreign body removal. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: how many instillations does one need? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatický glaukom s uzavřeným úhlemmechanismus, hodnocení a zvrat. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. Rizika precipitace akutního glaukomu s uzavřeným úhlem při klinickém použití mydriatik. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Riziko akutního glaukomu s uzavřeným úhlem po diagnostické mydriáze u neselektovaných subjektů: Rotterdamská studie. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Neurotoxické účinky vyvolané lokálním podáním cykloplegik. Kazuistika a přehled literatury. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Toxická psychóza po podání cykloplegických očních kapek. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Toxický účinek skopolaminových očních kapek u dětí. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Toxické psychózy způsobené atropinem a skopolaminem. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.
.