Jak definovat racionalizaci zdravotní péče?
Racionalizaci zdravotní péče lze považovat za jednu z forem kontroly nákladů na zdravotní péči. Jak brzy uvidíme, vymezení pojmu racionalizace je samo o sobě kontroverzní. Zhruba řečeno, k racionalizaci zdravotní péče dochází tehdy, když je jednotlivým pacientům odepřena (nebo si musí odepřít) potřebná nebo žádoucí zdravotní péče, protože určitý zákrok zdravotní péče stojí příliš mnoho a přináší příliš malý užitek. Například v roce 1984 zavedl Kongres mechanismus DRG ke kontrole nákladů nemocnic v rámci programu Medicare. Písmena DRG znamenají „diagnosis-related groupings“ (seskupení podle diagnóz). Jedná se o diagnostický kód, který musí být připojen k pacientovi systému Medicare do 24 h od přijetí do nemocnice. Tento kód určuje pevnou prospektivní finanční částku přiřazenou k danému DRG, kterou Medicare zaplatí nemocnici za péči o tohoto pacienta. Pokud nemocnice dokáže uspokojit zdravotní potřeby pacienta za částku nižší, než je tato částka, nemocnice na tom vydělá. V opačném případě nemocnice utrpí ztrátu.
Na počátku 80. let minulého století byli pacienti s prvním nekomplikovaným infarktem běžně drženi v nemocnici 10 dní. Lékařské výzkumy naznačovaly, že po 4. dnu mají tito pacienti jen malý zdravotní přínos. V důsledku toho DRG pro tyto pacienty platila pouze za 4 dny hospitalizace. Tím se v systému Medicare ušetřily náklady na 6 dní hospitalizace těchto pacientů. Za rok prodělá infarkt více než 1,5 milionu Američanů. Vzdání se těchto dnů hospitalizace navíc nemá pro naprostou většinu těchto osob žádné praktické důsledky. Malý počet z nich však během jednoho z těchto 6 dnů prodělá doma ve značné vzdálenosti od nemocnice druhý infarkt a zemře. Pokud by většina těchto osob mohla být zachráněna, kdyby byla v nemocnici, pak se jedná o výše definovaný případ racionalizace zdravotní péče. To znamená, že relativně malý počet dalších let života, které mohly být zachráněny, byl obětován, aby se ušetřily velké částky peněz pro Medicare.
Je třeba zdůraznit, že ztráta těchto životů a let života byla předvídatelná. Nikoho nepřekvapila. Stoupající náklady na Medicare však musely být kontrolovány. Přesto jen málo politiků nebo vládních byrokratů připustí, že šlo o příklad racionalizace zdravotní péče. Současná politická rétorika by tyto nadbytečné dny v nemocnici označila za plýtvání a neefektivitu. Soukromé pojišťovny se budou odvolávat na podobný jazyk, aby popsaly omezení péče zahrnuté do pojistných smluv na příkaz zaměstnavatelů, kteří se snaží snížit náklady na zdravotní péči spojenou s jejich zaměstnanci. V nedávné lékařské literatuře se objevilo tvrzení, že nejméně 20 % nákladů na zdravotní péči ve Spojených státech (520 miliard dolarů) představuje plýtvání a neefektivitu (Berwick a Hackbarth, 2012). Zamýšleným (ale nevyřčeným) důsledkem tohoto tvrzení je, že nikdo není připraven o žádnou zdravotní péči, na kterou má oprávněný nebo spravedlivý nárok. Pokud je zdravotní péče poskytována co nejefektivnějším způsobem, pak jsou potřeby zdravotní péče uspokojovány a nikdo není v důsledku těchto snah o zvýšení efektivity na tom hůře. Naproti tomu rozhodnutí o racionalizaci nutně zahrnují odepření zdravotní péče, kterou někteří jedinci potřebují, aby se ušetřily peníze pro někoho jiného. Zamýšleným závěrem tohoto argumentu je, že v dnešních Spojených státech není potřeba racionalizace zdravotní péče, protože stovky miliard dolarů lze ušetřit způsoby, které racionalizaci nevyžadují.
Jednou z poznámek je, že zastánci výše uvedeného závěru neobhajují zrušení mechanismu DRG v programech Medicare a Medicaid. Nikdo nepochybuje o tom, že mechanismus DRG snižuje náklady federální vlády na zdravotní péči, a tudíž umožňuje, aby tyto ušetřené prostředky byly využity k větší zdravotní péči pro jiné pacienty. V tomto ohledu bylo dosaženo úctyhodné efektivity. Zároveň však byly vědomě obětovány některé životy a roky života. To by mělo být uznáno jako případ racionalizace zdravotní péče.
Používání termínu racionalizace má obecně pejorativní konotace. Je tomu tak proto, že základní význam tohoto termínu v současném zdravotnictví zahrnuje odepření péče, kterou někdo potřebuje. Dále platí, že pokud dochází k odepření péče, existuje také „odpírač“ této péče. Jinými slovy, někdo se společenskou autoritou toto odepření vnucuje zranitelnému pacientovi, který do toho nemá co mluvit. Z politického a psychologického hlediska to působí jako nátlak. Působí to jako útok na svobodu tohoto jednotlivce. Jednotlivec se cítí bezmocný k odporu, protože čelí masivní státní byrokracii nebo stejně masivní pojišťovně. A konečně, všechny výhody tohoto racionalizačního rozhodnutí připadají bezejmenné veřejnosti nebo stejně bezejmenným akcionářům, zatímco újmy připadají jednotlivcům, kteří jsou obětí racionalizačního rozhodnutí. To je sice drsný obraz racionalizace zdravotní péče, ale vystihuje důvody, proč osoby odpovědné za kontrolu nákladů na zdravotní péči budou popírat, že se dopouštějí racionalizace.
Ubel (2000: kap. 2) upozornil na značnou kontroverzi, která obklopuje „správné“ vymezení toho, co by se mělo považovat za racionalizaci zdravotní péče. Někteří budou tvrdit, že skutečný případ racionalizace musí nutně zahrnovat explicitní odepření péče na rozdíl od odepření péče, které je pouze implicitní (Luft, 1982). Pokud tedy dva pacienti mají přibližně stejnou potřebu posledního lůžka na jednotce intenzivní péče a pokud je pacientovi „A“ toto lůžko poskytnuto, zatímco pacientovi „B“ je odepřeno, jedná se o případ explicitního přídělu. Naproti tomu pacienti s infarktem odeslaní z nemocnice domů po čtvrtém dni v rámci mechanismu DRG se nestali obětí žádného explicitního rozhodnutí o přídělu. Příděly mohou být implicitní vzhledem k povaze mechanismu DRG, ale žádný lékař ani správce nemocnice tomuto pacientovi výslovně neodepře těchto šest dní navíc. Naopak, pravděpodobnější je scénář, kdy lékař pacientovi řekne, že vypadá skvěle a je připraven dokončit rekonvalescenci doma.
V 90. letech 20. století byly plány řízené péče předmětem velkého opovržení, protože byly považovány za ty, které pacientům odpírají veškerou potřebnou péči, aby ochránily své ziskové marže. To znamená, že se na ně pohlíželo, jako by se dopouštěly rozsáhlého přídělového řízení. Pokud však musí být racionalizace explicitní, pak mohou plány řízené péče odpovědět, že takové obvinění je neopodstatněné. Budou argumentovat tím, že jsou pouhými zprostředkovateli v podniku financování zdravotní péče. Prostě jen plní požadavky zaměstnavatelů na kontrolu nákladů na zdravotní péči. Pokud zaměstnavatelé nechtějí platit za mimořádně drahé léky na rakovinu, které přinášejí jen měsíce života navíc, pak to bude vepsáno do smlouvy o zdravotním pojištění. Pokud mají zaměstnanci proti takovým omezením námitky, musí se o tom se svými zaměstnavateli domluvit při pracovním vyjednávání. Pokud se pracovníci nechtějí vzdát možného zvýšení mezd za komplexnější zdravotní dávky, pak si tuto volbu učinili sami. Plán řízené péče pouze prosazuje smluvní podmínky pro všechny. Plán řízené péče neodmítne absolutně žádnému pracovníkovi tyto léky na rakovinu. Pokud je tento pracovník ochoten zaplatit ze svých vlastních zdrojů náklady na tento lék, pak ho může mít. Plán řízené péče pouze říká, že za tento lék nezaplatí, protože to nebylo zahrnuto do smlouvy.
Někteří analytici zdravotní péče budou tvrdit, že hlavním mechanismem racionalizace zdravotní péče ve Spojených státech je schopnost platit (Fuchs, 1998). Libertariáni a konzervativní ekonomové zdravotnictví budou popírat, že omezení přístupu k péči související s platební schopností jednotlivce jsou správně charakterizována jako případy racionalizace. Důvodem je v tomto případě skutečnost, že neexistuje žádný „odpírač“ péče. Pojistný plán tedy může říci, že hradí každý lék schválený Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv, ale je zde 30% spoluúčast. Pokud pacient s pokročilým nádorovým onemocněním potřebuje lék na rakovinu za 100 000 dolarů, pak musí být schopen uhradit spoluúčast ve výši 30 000 dolarů. Jinak mu lék nebude poskytnut. Pokud si nechtějí nebo nemohou půjčit peníze od přátel nebo získat půjčku od banky, pak lék nedostanou. Podle těchto libertariánů se však nebude jednat o příděl. Pokud zde existuje nějaký „odpírač“, pak je to jedinec, který si tuto zdravotní intervenci odepřel.
Ubel (2000: 24-27) upozorňuje na další kontroverzní rozdíl v debatě o definici racionalizace zdravotní péče. Někteří autoři (Hadorn a Brook, 1991) tvrdí, že racionalizace se správně uplatňuje pouze tehdy, když jsou někomu odepřeny lékařsky nezbytné služby na rozdíl od služeb lékařsky prospěšných. Koncept lékařské nezbytnosti má však v sobě rozsáhlou nejednoznačnost, která v tomto kontextu podkopává jeho praktickou využitelnost. Jedinec se zaníceným apendixem, který je blízko prasknutí, potřebuje apendektomii, aby nezemřel. Všichni budou souhlasit, že se jedná o jasný případ lékařské nezbytnosti. Jedinec s plísní nehtů na nohou potřebuje antimykotikum, pokud se chce zbavit plísně nehtů na nohou, která může (vzácně) představovat zdravotní hrozbu, na rozdíl od toho, že je pouze nevzhledná. Padesátiletý jedinec s celkovým cholesterolem 360 potřebuje lék na snížení cholesterolu, pokud chce výrazně snížit 10% pravděpodobnost, že jinak v příštích 10 letech dostane infarkt nebo mrtvici. Jiný 50letý jedinec s celkovým cholesterolem 200 potřebuje lék na snížení cholesterolu, pokud chce snížit 2% pravděpodobnost, že v příštích 10 letech dostane infarkt nebo mrtvici. Je vůbec zřejmé, které z těchto příkladů zahrnují „skutečnou“ lékařskou nezbytnost a které se týkají „pouze“ lékařského prospěchu?