Obsah

Klíčová slova

Poruchy temporomandibulárního kloubu, Retrognatie, Chrapot, Intraorální vertikosagitální ramus osteotomie, Oscilometrie

Úvod

Poruchy temporomandibulárního kloubu (TMJ) jsou u dětských pacientů nedostatečně diagnostikovány a dětská luxace TMJ je velmi vzácný stav . Luxace v raném věku může způsobit skeletofaciální problémy, a pokud se dlouho neléčí, může vyústit v těžkou retrognácii .

Korekce retrognácie je vždy technicky obtížnější než korekce prognátních deformit, protože existuje minimum kostního materiálu, s nímž lze provést osteotomii, a nemusí existovat dostatečné množství měkkých tkání, které by kryly chirurgicky prodlouženou čelist, zejména v případech mikrognácie . V roce 1992 představil Choung alternativní metodu ortognátní chirurgie, intraorální vertiko-sagitální osteotomii ramusu (IVSRO). Tato metoda zahrnuje výhodné vlastnosti jak sagitálně rozdělené ramus osteotomie (SSRO), tak intraorální vertikální ramus osteotomie (IVRO) ; nicméně jen málo kazuistik popisuje léčbu mandibulárního advancementu pomocí IVSRO u pacientů s těžkou malokluzí II. třídy.

Je dobře známo, že těžká retrognácie je častým kraniofaciálním rysem poruch dýchání ve spánku (SDB), jako je těžké, habituální chrápání a obstrukční spánková apnoe nebo hypopnoe, a tento článek představuje případ, kdy byla IVSRO zvolena místo IVRO a SSRO ke korekci retrognácie dolní čelisti se SDB sekundárně způsobenou bilaterální infantilní luxací čelistního kloubu.

Prezentace případu

Dvanáctiletý chlapec se dostavil na naši ambulanci se stížností na silné, habituální chrápání a v anamnéze měl noční apnoické epizody. Trápilo ho také, že má malou dolní čelist. V anamnéze neměl žádné trauma ani příznaky či známky zánětu čelistního kloubu. Klinické a rentgenologické vyšetření prokázalo malokluzi II. třídy s TMD, neboť se objevuje cvakání a krepitace a bolest TMJ a žvýkacího svalu při otevírání úst. Panoramatické rentgenové snímky a počítačová tomografie (CT) TMJ vedly k podezření na oboustrannou luxaci TMJ. Bylo rozhodnuto vyčkat, až bude pacientovi 18 let a jeho dolní čelist bude plně zralá. Když mu bylo 18 let, klinické a rentgenologické vyšetření prokázalo retrognácii dolní čelisti s předním overjetem kolem 10 mm a na panoramatických rentgenových snímcích a CT čelistní kosti byla patrná retrudovaná dolní čelist (SNB 65°) a oboustranná luxace čelistní kloubní jamky (obr. 1 a obr. 2). Před operací autoři zhodnotili kalibr dýchacích cest pacienta pomocí cefalometrické radiografie a posoudili odpor dýchacích cest pomocí impulsní oscilometrie (IOS). Arteriální saturace kyslíkem (SpO2) byla během noci kontinuálně monitorována pulzním oxymetrem (tabulka 1).

Plánovaný chirurgický postup spočíval v posunutí dolní čelisti o 6 mm na pravé straně a o 8 mm na levé straně v kombinaci se středním posunutím mandibulárního hrotu o přibližně 7 mm. Autoři se rozhodli, že nejvhodnější technikou je IVSRO, aby se zabránilo působení kompresivní síly na čelistní kloub. Byla provedena IVSRO, po níž následovala skeletová maxilomandibulární fixace po dobu 2 týdnů. Poté byla zahájena elastická terapie a tréninkové gumy byly ponechány na místě po dobu 2 měsíců. Zákrok dosáhl dobrých výsledků; tj. zrušil pacientovo chrápání a SDB, aniž by způsobil neurologické komplikace. Pooperační cefalometrický snímek ukázal rozšíření dýchacích cest v hltanu a snížení odporu dýchacích cest na IOS a stupně noční desaturace kyslíkem 2 měsíce po operaci (obr. 3 a tab. 1). Pacient byl sledován po dobu 2 let a zákrok se jeví jako úspěšný.

Diskuse

Blízkost čelistní kloubní jamky k jiným anatomickým strukturám činí diagnostiku TMD náročnou, protože je obtížné přesně určit původ stížností. Luxace je obvykle definována jako samoredukční, částečné vykloubení kloubu v důsledku traumatické nadměrné extenze. Pokud jde o TMJ, tato definice znamená, že kloubní kondyl přechází při otevírání čelisti dopředu na kloubní eminenci. Luxace TMJ, která je spíše asymptomatickým komplexem než nemocí, je důsledkem abnormálně uvolněných vazů. U rostoucího obličejového skeletu se předpokládá, že oboustranná dětská luxace buď vrozená, nebo získaná (např. významný úraz před 5. rokem věku, což je v raném věku, který si většina lidí nepamatuje) zpomaluje nebo zastavuje růst kondylů, což vede ke zkrácení vertikálních rozměrů proximálních segmentů mandibuly a nakonec k deficitu mandibuly v důsledku oboustranné degenerace TMJ. Bylo zjištěno, že k degeneraci TMJ dochází již od 7 let věku, což vede k zástavě nebo regresi proximálních mandibulárních segmentů, a u pacientů trpících tímto stavem se postupně rozvíjí přední otevřený skus a problémy se skeletem, jako je retrognácie nebo asymetrie mandibuly .

SDB je spojena s řadou stavů, které způsobují zúžení horních dýchacích cest, a byla vyslovena hypotéza, že k zúžení horních dýchacích cest může dojít u pacientů, u nichž se po destrukci TMJ rozvíjí retrognácie. Vzhledem k tomu, že si pacient v tomto případě stěžoval na SDB, rozhodli se autoři zhodnotit průchodnost jeho faryngeálních dýchacích cest pomocí cefalometrické radiografie a také funkčně posoudit rezistenci dýchacích cest pomocí IOS . IOS využívá nízkoamplitudové tlakové oscilace superponované na klidné dýchání k měření impedance dýchacího systému a v posledních letech se začala používat k hodnocení obstrukce dýchacích cest u pacientů se SDB. Při IOS se jako ukazatele celkové a centrální rezistence dýchacích cest používají rezistence dýchacích cest pozorované při frekvenci 5 a 20 Hz (R5 a R20) a zvýšená rezistence horních cest dýchacích měřená pomocí IOS je spojena se zvýšenou náchylností k zúžení a kolapsu dýchacích cest. Je dobře teoreticky podložen a jeho výhodou je, že je pohodlný, neinvazivní a vyžaduje minimální spolupráci pacienta . V tomto případě byla IOS bezpečně provedena krátce po operaci, která odhalila, že rezistence dýchacích cest pacienta byla významně snížena. Tato změna nastala v souvislosti s rozšířením hltanových dýchacích cest a vymizením chrápání.

SSRO a IVRO jsou hlavní techniky používané k léčbě deformit dolní čelisti. IVRO má ve srovnání se SSRO řadu výhod, např. je spojena s nižším výskytem poškození dolního alveolárního nervu a kratší dobou operace a vytváří příznivý vztah mezi kondylem a kloubním diskem . Nejvýhodnější charakteristikou IVRO je efekt kondylektomie, kdy anteriorně-inferiorní repozice kondylu vede ke zvětšení objemu kloubního prostoru, zlepšení vztahu mezi kloubním diskem a kondylem a snížení zatížení glenoidální jamky. Tyto účinky mohou zmírnit symptomy TMJ. IVRO je tedy vynikající technikou pro léčbu symptomů TMJ u pacientů s mandibulárním prognatismem. Je však obtížné ji aplikovat na mandibulární pronaci, pravděpodobně kvůli malé kontaktní ploše mezi povrchy proximálního a distálního segmentu. V roce 1992 představil Choung alternativní metodu ortognátní chirurgie, IVSRO, která zahrnuje výhodné vlastnosti SSRO i IVRO; nicméně jen málo kazuistik popisuje léčbu mandibulárního advancementu pomocí IVSRO u pacientů s těžkou malokluzí II. třídy . Nedávno autoři dosáhli uspokojivých výsledků při použití IVSRO. Fujimura a kol. dospěli k závěru, že IVSRO je potenciálně stejně užitečná jako IVRO pro léčbu pacientů s deformitou čelisti s TMD a IVSRO lze použít selektivně v případech, kdy je IVRO kontraindikována, například v případech zahrnujících mandibulární advancement, setback > 10 mm nebo horizontální a/nebo vertikální rotaci (rotace proti směru hodinových ručiček) distálního segmentu. Autoři se v tomto případě rozhodli provést advancement pomocí IVSRO, protože ji považují za ideální techniku pro léčbu pacientů s mandibulárním deficitem spojeným s TMD, protože zahrnuje osteotomii, která nevyžaduje rigidní fixaci kondylu. IVSRO byla provedena podle metody Fujimury a spol. Stejně jako při IVRO byl obnažen laterální aspekt od sigmoidálního zářezu k antegoniálnímu zářezu. Bauerovy retraktory byly umístěny v sigmoidálním a antegoniálním zářezu. Šlacha temporalis byla většinou oddělena od koronoidního výběžku. Laterální aspekt subkoronoidálního výběžku byl redukován, dokud nebylo možné identifikovat sigmoidální zářez (obrázek 4A, šipka), kdy byl laterální aspekt koronoidálního výběžku rozšířen nebo zvětšen. Aby nedošlo k poranění dolního alveolárního nervu a čelistní tepny, byl také opatrně obnažen mediální aspekt ramusu od oblasti sigmoidálního zářezu k lingule a zadnímu okraji ramusu podobně jako při postupu pro SSRO a mezi měkké tkáně a mediální aspekt ramusu byl vložen retraktor. Kortikotomická linie byla stanovena od středu sigmoidálního zářezu nebo mírně před ním a táhla se až k antegoniálnímu zářezu. Podél kortikotomické linie směrem dolů až do místa, kde byla obnažena kostní dřeň, byl proveden řez v celé tloušťce sigmoidálního zářezu štěrbinovou frézou nebo oscilační pilou (obrázek 4B). Operatér při pohledu z mediální strany ramusu potvrdil, že hrot frézy nebo pily prořízl mediální kortikální kost. Klínovitá dekortikace laterálního aspektu ramusu od sigmoidálního zářezu k antegoniálnímu zářezu byla provedena pomocí ploché štěrbinové tyče (válcovitého tvaru) rovnoběžně s původní sagitální rovinou až do místa, kde byla obnažena kostní dřeň (Obrázek 4C a Obrázek 4D). Vertikální osteotomie byla provedena podél původní sagitální roviny až k mediálnímu zadnímu okraji ramusu pomocí osteotomu (tenký rovný typ čepele s šířkou hrany asi 8 mm) (obrázek 4E). Kancléřská kost byla opatrně rozštěpena v úrovni foramen. U pacientů s TMD by měl být mediální pterygoidní sval a část žvýkacího hrbolku co nejvíce oddělen od proximálního segmentu, ale v případech bez TMD by mělo být obnažení žvýkacího hrbolku omezeno na minimum. Po osteotomii oboustranného ramusu byly úpony mediálního pterygoidního svalu odděleny od proximálního a distálního segmentu. Distálním segmentem bylo možné volně pohybovat a vnitřní strana proximálního segmentu se překrývala s dekortikovaným distálním segmentem (obrázek 4F). V tomto případě nebyla provedena rigidní fixace fragmentu. Místo toho byla před sešitím použita maxilomandibulární fixace (MMF) pomocí drátů a dráty byly ponechány na místě po dobu 15 dnů po operaci. Doba používání MMF byla podobná jako v dříve publikovaných studiích , ale větší plocha kontaktu mezi segmenty osteotomie umožnila lepší kostní hojení. V tomto případě byla použita interokluzální dlaha, protože na pracovišti autorů se má za to, že interokluzální dlahy poskytují vyváženější okluzi a zlepšují tak konečný výsledek. Fujimura a kol. popsali použití dlah u všech svých pacientů, zatímco Júnior a kol. uvedli, že na jejich pracovišti se interokluzální dlahy používají pouze v případech, kdy nelze před operací zabránit předčasnému kontaktu, nebo v případech zahrnujících segmentální čelistní operace.

Hashami a kol. uvádí, že celková míra komplikací IVSRO je 11 %, přičemž poranění dolního alveolárního nervu (IAN) se vyskytuje v 3,8 % případů. Hashami, et al. se setkali s podobnými komplikacemi jako Júnior, et al. , včetně špatného rozštěpu a krvácení; nezaznamenali však žádné poranění IAN. V tomto případě se žádné komplikace nevyskytly.

Závěr

IOS je užitečný, neinvazivní a jednoduchý nástroj, který lze použít k citlivému odhadu odporu dýchacích cest před ortognátní operací a po ní. IVSRO navíc vykazuje nízkou morbiditu a je univerzální a účinnou osteotomickou technikou s nízkým výskytem komplikací. Tato technika osteotomie by měla být zvážena při léčbě skletofaciálních deformit, včetně mandibulárního posunu a setbacku, zejména v případech zahrnujících TMD.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů. Za obsah a napsání článku odpovídají výhradně autoři. Kromě toho autoři nemají žádné finanční zájmy související s předmětem nebo materiály diskutovanými v tomto rukopise.

Financování

Tato studie nebyla podpořena finančními prostředky žádné organizace.

1. Kaneyama K, Segami N, Hatta T (2008) Congenital deformities and developmental abnormalities of the mandibular condyle in the temporomandibular joint. Congenit Anom 48: 118-125.
2. Pedersen TK, Norholt SE (2011) Early orthopedic treatment and mandibular growth of children with temporomandibular joint abnormalities. Seminars in Orthodontics 17: 235-245.
3. Caldwell J, Hayward J, Lister R (1968) Correction of mandibular retrognathia by vertical L osteotomy: A new technic. J Oral Surg 26: 259-264.
4. Farrell CD, Kent JN (1997) Hodnocení chirurgické stability 20 případů invertovaných L a C osteotomií. J Oral Surg 35: 239-245.
5. Choung PH (1992) Nová osteotomie pro korekci mandibulárního prognatismu: Intraorální vertiko-sagitální osteotomie ramusu: technika a zdůvodnění. J Craniomaxillofac Surg 20: 153-162.
6. Paesani D, Salas E, Martinez A, Isberg A (1999) Prevalence posunu disku temporomandibulárního kloubu u kojenců a malých dětí. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87: 15-19.
7. Howard JA (2013) Temporomandibular joint disorders in children. Dent Clin North Am 57: 99-127.
8. Yamaguchi M, Niimi A, Ueda T, Takemura M, Matsuoka, et al. (2009) Effect of inhaled corticosteroids on small airways in asthma: Zkoumání pomocí impulsní oscilometrie. Pulm Pharmacol Ther 22: 326-332.
9. Cao J, Que C, Wang G, He B (2009) Effect of posture on airway resistance in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome by means of impulse oscillation. Respiration 77: 38-43.
10. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR (1990) Treatment of temporomandibular joint dysfunction by intraoral vertical ramus osteotomy. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 9-27.
11. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kanayama K, Nishimura M, et al. (2004) Advantages of intraoral verticosagittal ramus osteotomy in skeletofacial deformity patients with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg 62: 1246-1252.
12. Hashemi HM (2008) Hodnocení intraorální verticosagitální osteotomie ramusu pro korekci mandibulárního prognatismu: A 10-year study (Desetiletá studie). J Oral Maxillofac Surg 66: 509-512.
13. Júnior SML, Granato R, Marin C, de Souza Maliska MC, Gil JN (2009) Analysis of 40 cases of intraoral verticosagittal ramus osteotomies to treat dentofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg 67: 1840-1843.
14. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kaneyama K, Nishimura M (2005) Comparison of clinical outcomes of patients having sounds in the temporomandibular joint with skeletal mandibular deformities treated by vertico-sagittal ramus osteotomy or vertical ramus osteotomy. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: 24-29.

.