NUEM Blog

Odborný komentář

Děkujeme za možnost přečíst si tento užitečný příspěvek. Jak zmiňujete, neinvazivní přetlaková ventilace (NPPV) je potenciálně život zachraňující podpůrná léčba pro pacienty s akutním respiračním selháním. Poskytovatelé urgentní medicíny by měli být obeznámeni s tím, kdy a jak tento důležitý nástroj použít.

Pokud bych měl ve vašem příspěvku vyzdvihnout jen jednu věc, byl by to váš návrh „začít monitorovat“. Mělo by to být tučně a 30bodovým písmem.

Pozorné monitorování u lůžka pacientů, kterým byla nedávno nasazena NPPV, má exponenciálně větší význam než jakýkoli jiný aspekt terapie.

NPPV může snížit dechovou práci, zlepšit oxygenaci, zlepšit alveolární ventilaci a působit proti auto-PEEP. Všechny tyto aspekty lze a je třeba sledovat u lůžka pacienta, protože požadavky na tlak k dosažení těchto cílů se budou u každého pacienta lišit v závislosti na mechanice jeho dýchacího systému a závažnosti jeho onemocnění. Pečlivé sledování u lůžka pacienta je také nezbytné k určení, zda pacient při zkoušce NPPV selhává a vyžaduje invazivní mechanickou ventilaci. Při návratu na pokoj byste si měli klást následující otázky: Zlepšila se dechová činnost mého pacienta? Je můj pacient stále hypoxemický? Zlepšila se jeho respirační acidóza? Má potíže s vylučováním? Jaký je jeho duševní stav? Mnohé studie ukazují, že odkládání intubace, i když je nakonec nezbytná, zhoršuje výsledky, takže je velmi důležité včas rozpoznat selhávajícího pacienta a převzít kontrolu nad situací. Myslím, že je často užitečné stanovit jasný časový limit při NPPV, například: „U tohoto pacienta s akutním dekompenzovaným srdečním selháním (ADHF) vyzkouším NPPV. Pokud jeho dechová práce a RR zůstanou vysoké i po 20 minutách, přikročíme k intubaci“. Obecně platí, že pokud pacienta umístíte na NPPV na pohotovostním oddělení (PO), měli byste plánovat časté návraty k jeho lůžku během následujících 45 minut. Zařaďte to do své praxe.

Několik bodů k terminologii, protože je matoucí:

• Pozitivní tlak v dýchacích cestách (EPAP) při NPPV je stejný jako pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) při použití invazivní mechanické ventilace.
• Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP): režim NPPV, kdy přístroj dodává kontinuální úroveň tlaku v dýchacích cestách (např, v režimu CPAP 5 bude přístroj během nádechu a výdechu nepřetržitě dodávat 5 cmH20). Všechny dechy v tomto režimu jsou vyvolány pacientem (apnoický pacient zůstane při CPAP apnoický) a nejsou podporovány žádnou další tlakovou podporou.
• Pozitivní tlak v dýchacích cestách (BPAP): režim NPPV, ve kterém nastavíte EPAP a inspirační pozitivní tlak v dýchacích cestách (IPAP). Dechy v tomto režimu jsou spouštěny pacientem (apnoický pacient umístěný na BPAP zůstane apnoický, pokud váš přístroj nemá záložní rychlost), cílené na tlak (přístroj dodává nastavený IPAP s každým dechem spouštěným pacientem) a cyklické na průtok (IPAP je dodáván, dokud přístroj nezaznamená nastavené % snížení vdechového průtoku pacienta, v tomto okamžiku tlak klesne zpět na EPAP a pacient pasivně vydechne). Protože se jedná o tlakový režim, neovlivňujete přímo dechový objem; místo toho je určován úsilím pacienta, mechanikou dýchacího systému a rozdílem mezi IPAP a EPAP (známým také jako hnací tlak nebo tlaková podpora). Vyšší hnací tlak (větší rozdíl mezi IPAP a EPAP) způsobí větší dechový objem.
• BiPAP a BIPAP: jedná se o dva patentované režimy BPAP (první od společnosti Respironics a druhý od společnosti Drager). Vím, že je to zbytečně matoucí, ale uvědomte si, že BiPAP a BIPAP jsou obchodní názvy, BPAP je obecný termín, který byste měli používat.
• Při BPAP se tlak v dýchacích cestách cyklicky mění z nastaveného EPAP na nastavený IPAP (např. při BPAP 15/5 se tlak při každém nádechu mění z 5 cmH20 na 15 cmH20). Při invazivní mechanické ventilaci v režimu řízení tlaku nenastavujete IPAP, ale požadovanou úroveň tlakové podpory (PS). Jedná se o tlak vyšší než PEEP. Takže při nastavení PS 15/5 bude tlak cyklicky kolísat od 5 cmH20 do 20 cmH20 (15 cmH20 nad PEEP). Jinými slovy, BPAP 15/5 bude vytvářet stejné tlaky jako PS 10/5.

Několik základních návrhů nastavení:

• Nastavení EPAP a IPAP lze upravovat v krocích 2-3 q 5 minut podle potřeby
• Titulujte EPAP tak, abyste dosáhli požadované saturace O2 (u pacientů s CHOPN, kteří chronicky zadržují CO2, usilujte o >88 %).
• Jak bylo uvedeno, úroveň PS je definována jako IPAP-EPAP; zvýšení IPAP-EPAP = zvýšení dechového objemu/zvýšení ventilace.
• Začněte s IPAP o 5 cmH2O vyšším než EPAP (abyste zajistili 5 cmH2O PS); IPAP-EPAP zvyšujte podle potřeby, titrujte tak, abyste snížili RR, snížili viditelnou dechovou práci a snížili PCO2 u hyperkapnických pacientů
• Pamatujte, že kdykoli zvýšíte EPAP, musíte zvýšit IPAP o podobné množství, abyste udrželi stejnou úroveň PS (např, při nedostatečné oxygenaci: změňte 10/5 na 13/8, abyste udrželi PS na úrovni 5 cmH20).
• Obecně platí, že EPAP by nemělo překročit 8-10 cmH2O a IPAP by nemělo překročit 20 cmH2O (při této úrovni podpory byste měli důrazně zvážit intubaci).
• Titrujte FiO2 až na ≤60 %, dokud je udržována dostatečná saturace O2.
• EPAP/PEEP: Kromě snížení preloadu a snížení kolapsu dýchacích cest na konci výdechu, jak uvádíte, působí EPAP/PEEP také proti účinkům auto-PEEP (což pomáhá snížit dechovou práci u těžké CHOPN/astmatu) a snižuje afterload levé komory.

Jen pro upřesnění, NPPV nemá silnou důkazní základnu u všech forem plicního edému, pouze u hydrostatického/kardiogenního plicního edému (ADHF). U ADHF funguje NPPV (zejména část s EPAP) jako pomocné zařízení pro LK tím, že snižuje preload LK a snižuje afterload LK. Zdá se, že na tom, zda pacientovi s ADHF nasadíte CPAP nebo BPAP, příliš nezáleží. Nejlépe to bylo prozkoumáno ve studii NEJM z roku 2008, která neprokázala žádný jasný přínos BPAP oproti CPAP (ačkoli obojí bylo lepší než standardní O2). Je důležité si uvědomit, že používání NPPV/EPAP může u pacientů se selháním pravé komory způsobit klinické zhoršení. EPAP zvyšuje afterload RV a snižuje preload RV, takže při použití NPPV u pacientů se selháním RV je nezbytné pečlivé sledování u lůžka pacienta.

ARDS je také syndrom plicního edému (edém u ARDS je způsoben narušením alveolární epiteliální/endoteliální bariéry), ale důkazy pro NPPV jsou mnohem slabší než u ADHF. Na základě některých nedávných studií se mnozí z nás v tomto případě přiklánějí spíše k vysokoprůtokové nosní kanyle než k NPPV (podrobný přehled zde).

Malá sémantická poznámka: V celém přehledu zmiňujete sledování „compliance“. Obecně „compliance“ označuje ochotu pacienta dodržovat léčebná doporučení. „Non-compliance“ bývá negativní termín; pacient ví, co by měl dělat, ale rozhodne se dělat jinak. To, co hodnotíte při použití NPPV na ED, není „compliance“, ale „tolerance“. V 99 % případů nejsou faktory, které omezují použití NPPV u akutně nemocných pacientů na ED, pod kontrolou pacienta: strach, úzkost, delirium, zvracení, pocit, že se nemůže nadechnout nebo dostatek vzduchu atd.

Poraďte se s RT a vedením vašeho programu, abyste našli čas na vyzkoušení NPPV. Kliničtí lékaři, kteří používají NPPV, by měli vědět, jaký je pocit z vysokého EPAP nebo tlaku při řízení, abyste mohli své pacienty lépe instruovat o tom, co budou při zahájení terapie zažívat.