Hlubokomozková stimulace
DBS zahrnuje použití stereotakticky implantovaných intracerebrálních elektrod připojených k neurostimulátoru (implantovanému v hrudní stěně), který poskytuje konstantní stimulaci neuronů proximálně od elektrod. Vysokofrekvenční DBS se stala chirurgickou alternativou první volby k medikamentózní léčbě idiopatické PD. Mezi další neurologické indikace patří esenciální třes a primární dystonie (Benabid et al., 2005). Hlavním cílem u PD a dystonie je uni- nebo bilaterální stimulace globus pallidus internus a nucleus subthalamicus (Benabid et al., 2005). Výsledky dlouhodobé léčby PD ukazují, že DBS je vysoce účinná při snižování závažných motorických komplikací (především tremoru a dyskinezí), zatímco celkový proces degenerace pravděpodobně nezastaví (Benabid et al., 2005; Hilker et al.,
Diskutuje se o čtyřech obecných hypotézách týkajících se způsobu účinku DBS (blokáda depolarizace, synaptická inhibice, synaptická deprese a stimulací vyvolaná modulace aktivity patologické sítě), ale terapeutický mechanismus pravděpodobně představuje kombinaci několika jevů (McIntyre et al., 2004). DBS při specifických stimulačních parametrech může vyvolat „funkční lézi“, např. reverzibilní a kontrolovanou modifikaci/inhibici funkce daného uzlu v rámci specifického neuronálního okruhu. DBS lze proto považovat za lepší alternativu k ablativním neurochirurgickým zákrokům, které se používají u přesně vymezených skupin pacientů s extrémně závažnými psychickými poruchami refrakterními na léčbu.
Nejčastějšími neurochirurgickými zákroky u neřešitelných psychických poruch, které se v současnosti používají, jsou přední cingulotomie, subkaudální traktotomie, limbická leukotomie a přední kapsulotomie. Při těchto zákrocích se přímým (řezáním) nebo nepřímým (termo- nebo radiokoagulací) zásahem přeruší frontostriatální, frontotalamická nebo cingulární vlákna. Hlavními indikacemi neurochirurgické intervence v neuropsychiatrii jsou závažná, invalidizující a na léčbu refrakterní OCD a velká depresivní porucha; byly však publikovány i zprávy informující o léčbě bolesti, úzkostných poruch a sebepoškozování (Meyerson, 1998; Lippitz et al., 1999; Price et al., 2001; Cosgrove a Rauch, 2003; Greenberg et al., 2003; Christmas et al., 2004). U deprese i OCD se uvádí, že až u 66 % léčených pacientů dochází k podstatnému zlepšení, i když definice odpovědi jsou často skromné (Bridges et al., 1994; Jennike, 1998; Christmas et al., 2004). Stereotaktická subkaudální traktotomie může umožnit až 40-60 % pacientů žít normální nebo téměř normální život, i když významné psychiatrické příznaky mohou přetrvávat. Bylo zaznamenáno snížení počtu sebevražd na 1 % po operaci z 15 % před chirurgickou léčbou v případech nekontrolovaných afektivních poruch (Bridges et al., 1994; Greenberg a Rezai, 2003). Mezi výhody DBS ve srovnání s ablativními neurochirurgickými zákroky patří její reverzibilita (celý systém lze vypnout nebo explantovat) a možnost potenciálně optimalizovat stimulační proměnné pro každého pacienta s cílem maximalizovat odpověď a minimalizovat vedlejší účinky.
Protože má neurochirurgie psychických poruch tak kontroverzní historii, vyžaduje DBS pro tyto potenciální indikace zvláštní pozornost a pečlivé prospektivní testování. DBS navíc není prosta vedlejších účinků. Většina z nich je snesitelná, ale závažné vedlejší účinky související s operací (významné neurologické postižení v důsledku infekcí nebo krvácení) se mohou vyskytnout až u 6 % pacientů (Grill, 2005). Proto by se při studiu DBS u psychiatrických pacientů měly uplatňovat nejvyšší etické standardy.
Mezi potenciálními psychiatrickými indikacemi byly doposud hlavními ohnisky výzkumu DBS OCD a deprese. V případě OCD byly cíle pro mozek založeny na předchozích zkušenostech z neurochirurgických zákroků (lézí) a z neurozobrazovacích studií, které naznačují konzistentně zvýšenou neuronální aktivitu v orbitofrontálním gyru a hlavě kaudátového jádra, pokud jsou přítomny příznaky OCD (Whiteside et al..), 2004); nejčastěji studovaný cíl zahrnuje přední končetinu vnitřního pouzdra (splývající s ventrálním striatem a nucleus accumbens); tento cíl se obecně označuje jako ventrální pouzdro/ventrální striatum. V jedné z prvních studií došlo u 2 ze 3 pacientů stimulovaných v přední části vnitřního pouzdra k trvalému klinicky významnému zlepšení během sledovacího období trvajícího až 39 měsíců (Gabriels et al., 2003). Klinicky významné zlepšení bylo dále popsáno u pacienta stimulovaného oboustranně v přední části vnitřního pouzdra s přínosem pozorovaným po 3 měsících stimulace a trvajícím nejméně 10 měsíců (Anderson a Ahmed, 2003). Akutní příznivé účinky byly dále popsány u 3 ze 4 pacientů s OCD oboustranně stimulovaných v této lokalizaci s účinky ověřenými ve dvojitě zaslepené zkřížené a dlouhodobé prodlužovací fázi trvající nejméně 21 měsíců (Nuttin a kol., 2003). Další dvojitě zaslepená, zkřížená studie zahrnující 4 pacienty, kteří dostávali oboustrannou stimulaci přední končetiny vnitřního pouzdra, ukázala příznivé výsledky, přičemž u 1 ze 4 pacientů došlo během dvojitě zaslepené testovací fáze (dva bloky po 3 týdnech aktivní stimulace střídané 2 týdny bez stimulace) ke zlepšení symptomů OCD o více než 35 % oproti výchozímu stavu. U dvou pacientů došlo k takovému zlepšení i během otevřené fáze (4 až 13 měsíců po implantaci) (Abelson et al., 2005). Celosvětové zkušenosti s chronickou DBS ventrální kapsle/ventrálního striata u OCD (zahrnující 26 pacientů sledovaných po dobu 3-36 měsíců) zjistily, že léčba je obecně dobře snášena s přiměřenou účinností (Greenberg et al., 2010). Míra odpovědi (≥ 35% pokles na Yale-Brownově obsedantně-kompulzivní škále) byla 46 % po 6 měsících (n = 24), 48 % po 1 roce (n = 21), 65 % po 2 letech (n = 17) a 58 % po 3 letech (n = 12).
Další cíle DBS pro OCD byly zkoumány na základě neuronální sítě, o níž se předpokládá, že je základem této poruchy. Dvanáctiměsíční bilaterální stimulace přední části kaudátového jádra (včetně nucleus accumbens) vedla u jednoho pacienta k významnému zlepšení OCD a depresivních příznaků (Aouizerate et al., 2004). Bilaterální stimulace subthalamického jádra vedla ke krátkodobé klinické odpovědi u 2 pacientů, přičemž účinky přetrvávaly nejméně 8-15 měsíců (Mallet et al., 2002). U jiného pacienta trpícího PD a těžkou OCD vedla bilaterální stimulace subthalamického jádra ke krátkodobému dramatickému zlepšení pohybové poruchy i psychiatrických příznaků, přičemž účinky přetrvávaly nejméně 1 rok chronické stimulace (Fontaine et al., 2004). Následně multicentrická, zdánlivě kontrolovaná, dvojitě zaslepená zkřížená studie zjistila statisticky významný přínos stimulace subthalamického jádra u 16 pacientů s OCD refrakterních na léčbu (Mallet et al., 2008).
Náznaky, že by DBS mohla být účinná u poruch nálady, byly nejprve získány z pozorování neurologických pacientů a pacientů s OCD podstupujících DBS (Bejjani et al., 1999; Berney et al., 2002; Stefurak et al., 2003). Zpřesnění modelů neuronových sítí zapojených do TRD (z velké části na základě neurozobrazovacích dat) identifikovalo další cíle. První publikovanou zprávou o DBS pro TRD byla proof-of-concept studie 6 pacientů, která popisovala antidepresivní odpověď u 4 pacientů po 6 měsících otevřené bilaterální DBS aplikované do subgenuální cingulární bílé hmoty (Mayberg et al., 2005). Tato studie dále zahrnovala 20 pacientů sledovaných po dobu nejméně 12 měsíců a zjistila, že 60 % pacientů vykazovalo antidepresivní odpověď po 6 měsících DBS, přičemž 55 % vykazovalo odpověď 12 měsíců po operaci (Lozano et al., 2008). Chronická subgenuální cingulární DBS nebyla spojena s žádnými významnými nežádoucími účinky. V současné době probíhá v USA multicentrická, dvojitě zaslepená, zdánlivě kontrolovaná studie DBS subgenuálního cingulátu u TRD.
Byly navrženy další cíle pro DBS u TRD, včetně přední končetiny přední vnitřní kapsuly (ALIC, dřívější cíl používaný pro ablační léčbu u závažných psychických poruch) (Greenberg et al., 2005), nucleus accumbens (Schlaepfer et al., 2008b), thalamický pedunklus (Jimenez et al., 2005) a habenula (Sartorius a Henn, 2007; Sartorius et al., 2010). DBS ALIC byla spojena se zlepšením depresivních příznaků u pacientů s těžkou, na léčbě rezistentní OCD (Greenberg et al., 2006) a otevřená studie u 15 pacientů s TRD, kteří nejsou OCD, ukázala 40% míru odpovědi po 6 měsících a 53% míru odpovědi při poslední kontrole (Malone et al., 2008). DBS Nucleus accumbens byla spojena s 50% mírou odpovědi po 12 měsících stimulace u 10 pacientů s TRD (Bewernick et al., 2010).
Ačkoli jsou k dispozici pouze údaje z malých studií a kazuistik, DBS se zdá být potenciálně slibnou intervencí léčby OCD a deprese. U těchto pečlivě vybraných, těžce nemocných pacientů jsou totiž velké placebo odpovědi nepravděpodobné (Schatzberg a Kraemer, 2000). Vzhledem k invazivitě zákroku a souvisejícím rizikům jsou však pro určení, zda může být DBS klinicky účinnou intervencí u TRD, zásadní placebem kontrolované údaje; tyto údaje rovněž pomohou určit relativní účinnost a bezpečnost různých zkoumaných cílů. Kromě toho zásadní otázky týkající se mechanismu účinku stále zůstávají a měly by být i nadále hlavní součástí budoucích studií.
.