Abstrakt
Nenápadný penis označuje souhvězdí stavů, které způsobují, že penis vypadá zmenšený a malý. Může se jednat o sekundární krátký penilní dřík často označovaný jako mikropenis. Častěji je však tento nenápadný vzhled sekundárním důsledkem jiných příčin, od vrozených stavů, jako je penoskrotální páska nebo megaprepuce, přes vývojové stavy, jako je prepubická adipozita, která přečnívá přes penis, až po iatrogenní příčiny, jako je zachycený penis po adhezi sekundární obřízce. V tomto článku navrhujeme definovat tyto jednotky a poskytnout jejich popis a následně popsat jejich léčbu včetně chirurgické korekce.
1. ÚVOD
Termín „nenápadný penis“ byl poprvé použit v literatuře Bergesonem a kol. v roce 1993. Tento termín zahrnuje všechny stavy popsané Maizelsem et al. v jejich zásadním článku, který navrhl klasifikační systém pro nenápadný penis a definoval je v termínech, které používáme dodnes. Podle této klasifikace může být příčinou nenápadného penisu krátký dřík penisu, tedy mikropenis, nebo častěji v důsledku abnormalit investujících struktur. Posledně jmenovaná skupina se dále dělí na pohřbený penis, pavučinovitý penis a zachycený penis. Hlavním cílem tohoto článku je popsat tyto útvary a diskutovat o jejich léčbě.
Nenápadný penis může být zdrojem neustálých obav rodičů i dětí. Mladí chlapci mohou mít strach z odhalení a škádlení ze strany spolužáků, což může vést i k depresím a úzkostem . Rodiče se mohou obávat o budoucí sexuální a reprodukční funkce. Proto tento stav běžně vede ke konzultaci lékařské pomoci. Je důležité, aby pediatři poskytující primární péči měli dostatečné znalosti o těchto stavech, aby mohli rodiče uklidnit nebo je odeslat k chirurgickému vyšetření.
2. ANATOMICKÉ PODMÍNKY
Závěs penisu a úpony jeho kůže a podkožní fascie jsou v literatuře dobře popsány. Povrchová Scarpova fascie pokrývá přední břišní stěnu a navazuje na povrchovou fascii penisu a šourku na zevní genitál zvanou dartos fascia. Tato povrchová fascie zasahuje do prepuciální kůže a je fixována na bázi glans penis v koronálním sulku. Na úrovni symfýzy stydké se nachází tuk překrývající Scarpasovu fascii, která je sama relativně přiléhající k hlubší fascii. Dartosova fascie překrývá Buckovu fascii a je k ní volně připojena. Tuk mezi dartosovou fascií a kůží penisu téměř chybí. Samotný dřík penisu je zavěšen závěsnými vazy, které se táhnou od spodní strany pubického oblouku k bázi penisu v dorzální části. Ve ventrálním aspektu vytváří povrchová fascie penisu spolu s kůží dobře ohraničený penoskrotální úhel, pod nímž se do dartoské fascie začíná včleňovat více hladkých svalových vláken a těsně přiléhá ke kůži stěny šourku.
Toto anatomické nastavení nahrává možným problémům, které proto mohou způsobit, že penis vypadá zmenšený, a tvoří základ Maizelovy klasifikace. Nadbytek suprapubického tuku, který se normálně zastavuje u báze penisu, by mohl rozšířit a roztáhnout kůži penisu, čímž by došlo k obliteraci penopubického spojení a penis by tak vypadal kratší, protože by zakrýval část dříku penisu. Na druhou stranu, pokud je povrchová fascie přiléhající k hlubší fascii na bázi penisu normálně ochablejší, způsobuje to, že kůže penisu vypadá nadbytečně a přečnívá přes penis, čímž penis pohřbívá. Pavučinovitý penis je výsledkem nesprávného vymezení penoskrotálního úhlu na hřbetě penisu, což má za následek krátký vzhled penisu. Vrozený megaprepucium je stav, kdy je infraprepuciální kůže zvednutá od svých úponů k hluboké fascii v důsledku mimořádně objemné prepuciální tkáně. Proto je velmi důležité přesně identifikovat anatomický problém, aby bylo možné jej úspěšně léčit.
3. ZAKOPANÝ PENIS
Zakopaný penis, jak jej definují Maizels a kol , je skrytý pod prepuciální kůží. Důvodem může být nadměrné množství tuku v prepubické oblasti přední břišní stěny nebo nedostatečné ukotvení povrchové fascie a kůže k hlubší fascii na bázi penisu (obr. 1). Termín „pohřbený penis“ poprvé použil Keyes v roce 1919 . Crawford rozlišoval pohřbený penis sekundárně způsobený nadměrným suprapubickým tukem, který se může s věkem zlepšit, od penisu, který je pohřben sekundárně v důsledku ochablosti povrchové fascie, což běžně vyžaduje chirurgickou korekci. Byly také popsány abnormální pruhy mezi Scarpovou fascií a Buckovou fascií vázající penis . Penis mohou pohřbívat i velké skrotální útvary, jako jsou hernie a/nebo hydrokély. Nadměrná prepuciální kůže, megaprepuce, je další entitou, kdy penis vypadá jako pohřbený pod velkým množstvím předkožky. Je důležité si uvědomit, že penisový dřík je u těchto chlapců normální a nadměrné nadbytky nebo abnormální ukotvení okolní tkáně způsobují, že penis vypadá relativně zmenšený.
Zakopaný penis. Dvouletý chlapec se skrytým penisem sekundárně v důsledku laxnosti nebo absence penoskrotální fixace a s určitým přispěním vystouplého suprapubického tuku.
Fyzikální vyšetření genitálu stanoví diagnózu. Při prohlídce je snadno patrná nadměrná přítomnost prepubického tuku, který jako by visel nad bází penisu. To je častěji pozorováno u starších dětí a obézních adolescentů. Když se tyto děti vyšetří vleže a nadměrná tučnost se stlačí dolů, bylo by možné rodičům a pacientovi ve většině případů jasně demonstrovat normální velikost penisu. V extrémních případech to však nemusí být možné a je nutná chirurgická korekce.
U dětí s nadměrně ochablou kůží penisu nebo s abnormálními úpony mohl lékař po redukci nadměrné kůže jasně nahmatat normální velikost penisu. Délku penisu v obou případech bylo možné jasně prokázat roztažením penisu a redukcí ochablé kůže. U neobřezaných chlapců s megaprepuciem bylo možné prokázat nadměrné množství prepuciální kůže. Mělo by se pátrat po šourkových a tříselných útvarech, jako je velká kýla nebo hydrokéla, protože ty by někdy mohly způsobit, že penis vypadá relativně malý kvůli deformaci oblasti.
3.1. Léčba
Mnoho prepubertálních dětí se zahrabaným penisem sekundárně v důsledku nadměrného suprapubického nebo prepubického tuku nepotřebuje chirurgickou korekci. Většina těchto chlapců ztratí nadměrný tukový polštářek s růstem a do puberty se jeví jako normální. U nadměrně obézních jedinců v postpubertálním věku může být chirurgická korekce nutná k zajištění psychické jistoty. V závažných případech pomohla liposukce . V literatuře byla popsána abdominoplastika a suprapubická lipektomie, která může být nutná ve velmi vzácných případech.
Zakrytý penis sekundárně v důsledku ochablé kůže penisu nebo abnormálních pruhů se koriguje chirurgicky. V literatuře byla popsána celá řada postupů. Záměr u většiny těchto zákroků je následující: (1) mobilizovat penis úplnou deglovací penisu až k jeho bázi, (2) fixovat kůži penisu dermis a dartos fascii k hlubší fascii, (3) obnovit penopubický úhel a penoskrotální úhel (4) použít prepuciální kůži k zajištění kožního krytu zejména na ventrální straně.
Počáteční zprávy Crawforda používaly k uvolnění penisu a jeho fixaci řez ve tvaru písmene S na dorzu penisu. Dva kožní laloky ve tvaru písmene U pak byly použity k zajištění kožního krytu. Následně chirurgové přešli na Z-plastiku prováděnou na penoskrotálním spojení ve ventrální části a v laterální části kůže penisu. To se provádí za účelem zajištění kožního krytí, které by mohlo být u některých těchto pacientů problémem. Penoskrotální a penopubický úhel jsou fixovány k Buckově fascii nevstřebatelnými stehy. V závažných případech, kdy je kůže málo, se k zajištění kožního krytí používají štěpené kožní štěpy . V těžkých případech lze rozdělit závěsný vaz, aby byla zajištěna dostatečná pohyblivost . Borsellino a kol. uvádějí kompletní dodání deglovovaného penisu odděleným řezem skrotálního raphe . To podle autorů zajistilo úplnější resekci dartosových pásů bez přerušení kůže ventrálního dříku; k vytvoření penilních úhlů na bázi byly poté umístěny přilnavé stehy . Penis byl poté doručen zpět do kožního válce s neporušenou ventrální kůží.
Kombinace některých nebo všech těchto inovativních technik může být využita na pomoc při chirurgické korekci zakopaného penisu. Předchozí zprávy o výsledcích ukazují vynikající výsledky se spokojeností rodičů a pacientů u většiny těchto pacientů .
4. ZAKRYTÝ PENIS (Obrázek 2)
(a)
(b)
.
(a)
(b)
Pohlavní úd. (a) Boční pohled na mladého chlapce s mírným až středně těžkým popruhováním penisu. V mírných případech lze fixací úhlu k Buckově fascii penisu rekonstruovat úhel a penis refasovat pomocí zbytkové kůže. V těžších případech (b) se webbing rozdělí a kůže se reaproximuje ve ventrální střední čáře pro pokrytí penisu kůží.
Obvykle se jedná o důsledek abnormálních dartosových pásů kotvících kůži penisu na povrchu šourku. To má za následek obliteraci ventrálního penoskrotálního úhlu a výsledný vzhled krátkého penisu. Označuje se také jako penis palmatus . Považuje se za formu aberantní prepuciální formace, která vede k různé vizualizaci ventrální strany penisu . Může se vyskytovat izolovaně, ale také s hypospadií, chordee a mikropenisem .
Fyzikální vyšetření těchto chlapců ukáže nadzvednutí skrotální kůže při pohybu penisu tak, aby ležel naplocho na přední břišní stěně. Penoskrotální fúze by mohla sahat od prepuciální kůže až ke stěně šourku. U těchto chlapců je důležité vyloučit přítomnost hypospadie a chordee. Kosmetický vzhled je často nepřijatelný, a proto vyžaduje chirurgickou korekci.
4.1. Léčba
Oprava páskovitého penisu závisí na přidružených abnormalitách, jako je hypospadie nebo chordee, a je lepší ji provést dříve v životě dítěte. Původní opravy popsané Perlmutterem a Chamberlainem korigovaly pásovitý penis bez chordee dvěma paralelními řezy na obou stranách penisu, mobilizací kožních chlopní a jejich uzavřením ventrálně od penisu a přední plochy šourku. Shapiro použil příčný řez napříč penoskrotální pavučinou a uzavřel ji vertikálním způsobem, čímž využil Heinecke-Mikuliczův princip k nápravě pavučinatého penisu . Významnější defekt lze napravit rotačním lalokem předkožky k ventrální straně penisu nebo dokonce s využitím Byarových laloků. U pacientů s přidruženou chordeou a/nebo hypospadií je nutná rozsáhlejší rekonstrukce uretry s korekcí chordey. Radhakrishnan a kol. popsali modifikovanou V-Y plastiku ke korekci páskovitého penisu, která byla modifikací techniky původně popsané Redmanem .
5 . TRAPPED PENIS
Jedná se o získanou formu nenápadného penisu, kdy kůže penisu po obřízce vytvořila obvodovou jizvu distálně od žaludu nebo na jeho úrovni a uvěznila penis v jizvě uložené v prepubickém tuku nebo šourku (obr. 3). K tomu může dojít při bujné obřízce nebo při obřízce u dítěte s páskovaným penisem, kde páskování nebylo řešeno. Může se to také stát, když byla obřízka provedena u dítěte s otokem šourku, kde v časném pooperačním období dojde k srůstům kůže šourku s kůží hřbetu v důsledku její nadbytečnosti a k uvěznění penisu. Blalock a kol. uvádějí, že 2,9 % obřízek novorozenců končí sekundární fimózou se zachyceným penisem .
Zachycený penis. Tento chlapec měl zachycený penis, kde se nad penisem vytvořila jizva. Byl zvolen konzervativní přístup a nebyl nutný žádný chirurgický zákrok. Kůže nyní přechází přes žalud.
U těchto chlapců se mohou vyskytovat opakované infekce močových cest, fimóza s balonováním při močení nebo dokonce retence moči . Fyzikální vyšetření odhalí jizvy po předchozím zákroku s abnormálními adhezemi. Žalud nemusí být u těchto pacientů viditelný nebo může být viditelný s deformujícími adhezemi nebo zjizvenou tkání.
5.1. Léčba
Dříve byla léčba zachyceného penisu především chirurgická, ale ta se stala méně nutnou díky používání lokálních steroidů. V některých případech zachyceného penisu může pomoci i aplikace lokálních steroidů. Autoři uvádějí své zkušenosti s použitím betmetazonu u 14 chlapců s diagnózou zachyceného penisu do jednoho měsíce po obřízce. U 11 chlapců nebyla nutná žádná další léčba, 2 potřebovali jednoduchou incizi jizvy a pouze 3 vyžadovali chirurgickou korekci . Selhání konzervativní léčby je indikací k chirurgické korekci. Oprava zachyceného penisu závisí na rozsahu jizvení a množství ztráty kůže. Může zahrnovat pouze adheziolýzu a recirkumcizi až po rozsáhlé rekonstrukční techniky k zajištění kožního krytu. Z-plastika a protilehlá U-plastika byly některé z dalších postupů popsaných v literatuře pro zachycený penis s dobrými kosmetickými výsledky.
6. ZÁVĚR
Nenápadný penis je velmi častý stav, který se objevuje u dětského urologa za účelem chirurgické korekce. Rekonstrukce je ve vhodných případech opodstatněná, aby se předešlo budoucím psychosexuálním problémům a dítě mělo normální funkční anatomii. Ačkoli je klasifikační systém do jisté míry umělý a dochází ke značnému překrývání, je užitečný pro určení primárního anatomického problému, a tím určuje léčbu. Diagnóza by měla být stanovena na základě anatomických hledisek a léčba individualizována pro pacienty na základě zbytkové anatomie, typu deformity a množství dostupného kožního krytu.
.