Nalfon

VAROVÁNÍ

Uvedeno jako součást oddílu OPATŘENÍ.

PŘEDPISY

Kardiovaskulární trombotické příhody

Klinické studie několika COX-2 selektivních anonselektivních NSAID trvající až tři roky prokázaly zvýšené riziko závažných kardiovaskulárních (KV) trombotických příhod, včetně infarktu myokardu (IM) a mozkové mrtvice, které mohou být fatální. Na základě dostupných údajů není jasné, zda je riziko KV trombotických příhod u všech NSAID podobné. Zdá se, že relativní zvýšení závažných KV trombotických příhod oproti výchozímu stavu způsobené užíváním NSAID je podobné u osob se známým KV onemocněním nebo rizikovými faktory pro KV onemocnění i bez nich. Pacienti se známým KV onemocněním nebo rizikovými faktory však měli vyšší absolutní incidenci nadměrného výskytu závažných KV trombotických příhod,což bylo způsobeno jejich zvýšenou výchozí četností. Některé observační studie zjistily, že toto zvýšené riziko závažných KV trombotických příhod začalo již v prvních týdnech léčby. Zvýšení KV trombotického rizika bylo nejkonzistentněji pozorováno u vyšších dávek.

K minimalizaci potenciálního rizika nežádoucí KV příhody u pacientů léčených NSAID používejte nejnižší účinnou dávku po nejkratší možnou dobu. Lékaři a pacienti by měli zůstat ostražití vůči vzniku takových příhod, a to po celou dobu léčby, i v případě absencepředchozích KV příznaků. Pacienti by měli být informováni o příznacích závažnýchKV příhod a o krocích, které je třeba podniknout v případě jejich výskytu.

Neexistuje žádný konzistentní důkaz, že současné užíváníaspirinu zmírňuje zvýšené riziko závažných KV trombotických příhod spojenýchs užíváním NSAID. Současné užívání aspirinu a NSAID, jako je fenoprofen, zvyšuje riziko závažných gastrointestinálních (GI) příhod .

Stav po operaci koronárního arteriálního bypassu (CABG)

Dvě velké kontrolované klinické studie COX-2 selektivního NSAID pro léčbu bolesti v prvních 10-14 dnech po operaci CABG zjistily zvýšený výskyt infarktu myokardu a cévní mozkové příhody.NSAID jsou v souvislosti s CABG kontraindikována .

Pacienti po infarktu myokardu

Observační studie provedené v Dánském národním registru prokázaly, že u pacientů léčených NSAID v období po infarktu myokardu bylo zvýšené riziko reinfarktu, úmrtí souvisejícího s KV onemocněním a úmrtí ze všech příčin počínaje prvním týdnem léčby. V téže kohortě byl výskyt úmrtí v prvním roce po infarktu myokardu u pacientů léčených NSAID 20 případů na 100 osoboroků ve srovnání s 12 případy na 100 osoboroků u pacientů neexponovaných NSAID. Přestože absolutní míra úmrtí po prvním roce po infarktu myokardu poněkud poklesla, zvýšené relativní riziko úmrtí u uživatelů NSAID přetrvávalo po dobu nejméně dalších čtyř let sledování.

Vyhněte se používání NALFON u pacientů s nedávným infarktem myokardu, pokud se neočekává, že přínosy převáží riziko opakovaných KV-trombotických příhod. Pokud je přípravek NALFON používán u pacientů s nedávným infarktem myokardu, sledujte pacienty s ohledem na známky srdeční ischemie.

Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace

NSAID, včetně přípravku NALFON, způsobují závažné gastrointestinální (GI) nežádoucí účinky včetně zánětu, krvácení, ulcerace a perforace jícnu, žaludku, tenkého nebo tlustého střeva, které mohou být fatální. Tyto závažné nežádoucí účinky se mohou u pacientů léčených NSAID objevit kdykoli, s varovnými příznaky nebo bez nich. Pouze jeden z pětipacientů, u kterých se při léčbě NSAID vyskytne závažný nežádoucí účinek v horní části trávicího traktu, je symptomatický. Vředy horní části trávicího traktu, závažné krvácení nebo perforace způsobené NSAIDse vyskytly přibližně u 1 % pacientů léčených po dobu 3-6 měsíců a přibližně u2-4 % pacientů léčených po dobu jednoho roku. Nicméně ani krátkodobá léčba NSAID není bez rizika.

Rizikové faktory pro krvácení do trávicího traktu, ulcerace a perforace

Pacienti s předchozí anamnézou vředové choroby a/nebo krvácení do trávicího traktu, kteří užívali NSAID, měli více než desetkrát vyšší riziko vzniku krvácení do trávicího traktu ve srovnání s pacienty bez těchto rizikových faktorů.Mezi další faktory, které zvyšují riziko gastrointestinálního krvácení u pacientů léčených NSAID, patří delší trvání léčby NSAID, současné užívání perorálních kortikosteroidů, aspirinu, antikoagulancií nebo selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), kouření, užívání alkoholu, vyšší věk a špatný celkový zdravotní stav. Většina postmarketingových hlášení fatálních gastrointestinálních příhod se vyskytla u starších nebodebilních pacientů. Navíc u pacientů s pokročilým onemocněním jater a/nebo koagulopatií je zvýšené riziko GI krvácení.

Strategie minimalizace GI rizik u pacientů léčených NSA

• Užívejte nejnižší účinnou dávku po co nejkratší dobu.
• Vyhněte se podávání více než jednoho NSAID najednou.
• Vyhněte se použití u pacientů s vyšším rizikem, pokud se neočekává, že přínosy převáží zvýšené riziko krvácení. U takových pacientů, stejně jako u pacientů s aktivním gastrointestinálním krvácením, zvažte alternativní léčbu jinou než NSAID.
• Během léčby NSAID buďte stále pozorní na známky a příznaky gastrointestinální ulcerace a krvácení.
• Při podezření na závažný gastrointestinální nežádoucí účinek neprodleně zahajte hodnocení a léčbu a přerušte podávání přípravku NALFON, dokud nebude závažný gastrointestinální nežádoucí účinek vyloučen.
• Při současném užívání nízkých dávek aspirinu pro kardiální profylaxi je třeba pacienty pečlivěji sledovat, zda se u nich neprojevuje krvácení z gastrointestinálního traktu .

Hepatotoxicita

Zvýšení ALT nebo AST (trojnásobek nebo vícenásobek horní hranice normy ) bylo hlášeno přibližně u 1 % pacientů léčených NSAID v klinických studiích. Kromě toho byly hlášeny vzácné, někdy fatální případyzávažného poškození jater, včetně fulminantní hepatitidy, nekrózy jater a jaterního selhání.

Zvýšení ALT nebo AST (méně než trojnásobek ULN) se může vyskytnout až u 15 % pacientů léčených NSAID včetně fenoprofenu.

Informujte pacienty o varovných příznacích a symptomech hepatotoxicity (např, nevolnost, únava, letargie, průjem, pruritus, žloutenka,citlivost v pravém horním kvadrantu a „chřipkové“ příznaky). Pokud se objeví klinické známky a příznaky odpovídající jaternímu onemocnění nebo pokud se objeví systémové projevy (např, eosinofilie, vyrážka atd.), okamžitě přerušte podávání přípravku NALFON a proveďte klinické zhodnocení pacienta.

Hypertenze

NSAID, včetně přípravku NALFON, mohou vést k novému výskytu hypertenze nebo ke zhoršení již existující hypertenze, což může přispět ke zvýšenému výskytu KV příhod. Pacienti užívající inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), thiazidová diuretika nebo kličková diuretika mohou mít při užívání NSAID zhoršenou odpověď na tyto terapie .

Monitorování krevního tlaku (TK) během zahájení léčbyNSAID a v průběhu léčby.

Srdeční selhání a otoky

Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií Coxib and traditional NSAID Trialists‘ Collaboration prokázala přibližně dvojnásobné zvýšení počtu hospitalizací pro srdeční selhání u pacientů léčených COX-2 selektivními a neselektivními NSAID ve srovnání s pacienty léčenými placebem. Ve studii Dánského národního registru pacientů se srdečním selháním zvýšilo užívání NSAID riziko infarktu myokardu, hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí.

U některých pacientů léčených NSAID byla navíc pozorována retence tekutin a otoky. Použití fenoprofenu může otupitCV účinky některých terapeutických přípravků používaných k léčbě těchto zdravotních stavů (např. diuretika, inhibitory ACE nebo blokátory angiotenzinových receptorů ) .

Vyhněte se použití přípravku NALFON u pacientů s těžkým srdečním selháním, pokud se neočekává, že přínosy převáží riziko zhoršenísrdečního selhání. Pokud je přípravek NALFON používán u pacientů s těžkým srdečním selháním, sledujtepacienty z hlediska příznaků zhoršení srdečního selhání.

Renální toxicita a hyperkalémie

Renální toxicita

Dlouhodobé podávání NSAID mělo za následek nekrózu ledvinných papil a jiné poškození ledvin.

Renální toxicita byla rovněž pozorována u pacientů, u nichž mají renální prostaglandiny kompenzační úlohu při udržování renálníperfuze. U těchto pacientů může podávání NSAID způsobit na adose závislé snížení tvorby prostaglandinů a sekundárně i průtoku krve ledvinami, což může urychlit zjevnou renální dekompenzaci. Nejvíce ohroženi touto reakcí jsou pacienti s poruchou funkce ledvin, dehydratací, hypovolémií, srdečním selháním, poruchou funkce jater, pacienti užívajícídiuretika a inhibitory ACE nebo ARB a starší osoby. Po přerušení léčby NALFONem obvykle následuje zotavení do stavu před léčbou.

Nejsou k dispozici žádné informace z kontrolovaných klinickýchstudií týkajících se použití přípravku NALFON u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin.Účinky přípravku NALFON na ledviny mohou urychlit progresi renální dysfunkce u pacientů s již existujícím onemocněním ledvin.

Před zahájením léčby přípravkem NALFON upravte objemový stav u dehydratovaných nebo hypovolemických pacientů. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater, srdečním selháním, dehydratací nebo hypovolémií sledujte běhempoužívání přípravku NALFON funkci ledvin . Vyhněte se použití přípravku NALFON u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin, pokud se neočekává, že přínos převáží riziko zhoršení funkce ledvin. Pokud je přípravek NALFON používán u pacientůs pokročilým onemocněním ledvin, sledujte pacienty kvůli známkám zhoršení funkce ledvin.

Hyperkalémie

Při užívání NSAID bylo hlášeno zvýšení koncentrace draslíku v séru, včetně hyperkalémie, a to i u některých pacientů bez poruchy funkce ledvin. U pacientů s normální funkcí ledvin byly tyto účinky přisuzovány stavu hyporeninemichypoaldosteronismu.

Anafylaktické reakce

Fenoprofen byl spojován s anafylaktickými reakcemi u pacientů se známou přecitlivělostí na fenoprofen i bez ní a u pacientů s aspirin-senzitivním astmatem .

Při výskytu anafylaktické reakce vyhledejte rychlou pomoc.

Exacerbace astmatu související s citlivostí na aspirin

U subpopulace pacientů s astmatem se může vyskytnout astma citlivé na aspirin, které může zahrnovat chronickou rinosinusitidu komplikovanou nosními polypy; závažný, potenciálně fatální bronchospasmus a/nebo intoleranci aspirinu a jiných NSAID. Protože u takových pacientů citlivých na aspirin byla hlášena zkřížená reakce mezi aspirinem a jinýmiNSAID, je přípravek NALFON u pacientů s touto formou citlivosti na aspirinkontraindikován . Pokud je přípravek NALFON používán u pacientů s preexistujícím astmatem(bez známé citlivosti na aspirin), sledujte u pacientů změny příznakůa symptomů astmatu.

Závažné kožní reakce

NSAID, včetně fenopropfenu, mohou způsobit závažné kožnínežádoucí reakce, jako je exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN), které mohou být fatální. Tyto seriousevents se mohou objevit bez varování. Informujte pacienty o příznacích a symptomechzávažných kožních reakcí a přerušte používání přípravku NALFON při prvním výskytu kožní vyrážky nebo jakýchkoli jiných příznaků přecitlivělosti. Přípravek NALFON jekontraindikován u pacientů s předchozími závažnými kožními reakcemi na NSAID .

Premature Closure Of Fetal Ductus Arteriosus

Fenoprofen může způsobit předčasné uzavření ductus arteriosus plodu. Vyhněte se užívání NSAID, včetně přípravku NALFON, u těhotných ženpočínaje 30. týdnem těhotenství (třetí trimestr) .

Hematologická toxicita

U pacientů léčených NSAID se vyskytla anémie. To může být způsobeno okultními nebo hrubými ztrátami krve, retencí tekutin nebo neúplně popsaným účinkem na erytropoézu. Pokud má pacient léčený přípravkem NALFON jakékoli známky nebo příznaky anémie, sledujte hemoglobin nebo hematokrit.

NSAID, včetně přípravku NALFON, mohou zvyšovat riziko krvácivých příhod. Současné stavy, jako jsou poruchy koagulace,současné užívání warfarinu, jiných antikoagulancií, protidestičkových látek (např. aspirinu), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), mohou toto riziko zvýšit. U těchto pacientů sledujte příznaky krvácení .

Maskování zánětu a horečky

Farmakologická aktivita přípravku NALFON při snižování zánětu,případně horečky, může snížit užitečnost diagnostických příznaků při odhalováníinfekcí.

Laboratorní sledování

Vzhledem k tomu, že závažné krvácení do trávicího traktu, hepatotoxicita a poškození ledvin se mohou objevit bez varovných příznaků nebo známek, zvažte pravidelné sledování pacientů dlouhodobě léčených NSAID pomocí krevního obrazu a chemického profilu.

Oční účinky

Studie dosud neprokázaly změny očípřičitatelné podávání přípravku NALFON. Nežádoucí oční účinkybyly však pozorovány u jiných protizánětlivých léčiv. Oční vyšetření by proto mělo být provedeno, pokud se u pacientů užívajících přípravek NALFON objeví poruchy zraku.

Účinky na centrální nervový systém

Pacienti, jejichž činnostvyžaduje bdělost, by měli být opatrní, pokud se u nich při užívání přípravku NALFON objeví nežádoucí účinky na CNS.

Vliv na sluch

Protože bezpečnost přípravku NALFON nebyla stanovena u pacientů s poruchou sluchu, měli by tito pacienti během dlouhodobé léčby přípravkem NALFON pravidelně absolvovat vyšetření sluchových funkcí.

Informace pro pacienty

Poradí pacientovi, aby si přečetl označení pro pacienty schválené FDA (Průvodce léky), které je přiloženo ke každému vydávanému receptu.Informujte pacienty, jejich rodiny nebo jejich opatrovníky o následujících informacíchpřed zahájením léčby přípravkem NALFON a pravidelně v průběhu pokračující léčby.

Kardiovaskulární trombotické příhody

Doporučte pacientům, aby si dávali pozor na příznaky kardiovaskulárních trombotických příhod, včetně bolesti na hrudi, dušnosti,slabosti nebo nezřetelné řeči, a aby jakýkoli z těchto příznaků okamžitě hlásili svému lékaři.

Krvácení z trávicího traktu, ulcerace a perforace

Poradit pacientům, aby příznaky ulcerací a krvácení, včetně bolesti v nadbřišku, dyspepsie, melény a hematemézy, hlásili svému poskytovateli zdravotní péče. V případě současného užívání nízkých dávek aspirinu pro kardiální profylaxi informujte pacienty o zvýšeném riziku a příznacích a symptomech krvácení z trávicího traktu .

Hepatotoxicita

Informujte pacienty o varovných příznacích a symptomech hepatotoxicity (např. nevolnost, únava, letargie, pruritus, průjem, žloutenka,citlivost pravého horního kvadrantu a „chřipkové“ příznaky). Pokud se tyto projeví,poučte pacienty, aby přestali užívat přípravek NALFON a okamžitě vyhledali lékařskou pomoc .

Srdeční selhání a otoky

Poradit pacientům, aby si dávali pozor na příznaky městnavého srdečního selhání, včetně dušnosti, nevysvětlitelného nárůstu hmotnosti nebo otoků, a aby v případě výskytu těchto příznaků kontaktovali svého lékaře.

Anafylaktické reakce

Informovat pacienty o příznacích anafylaktické reakce (např. potíže s dýcháním, otok obličeje nebo hrdla). Poučte pacienty, aby v případě jejich výskytu okamžitě vyhledali rychlou pomoc .

Závažné kožní reakce

Poradte pacientům, aby okamžitě přestali užívat přípravek NALFON, pokud se u nich objeví jakýkoli typ vyrážky, a aby co nejdříve kontaktovali svého lékaře .

Fertilita žen

Upozorněte ženy s reprodukčním potenciálem, které si přejíotěhotnět, že NSAID, včetně přípravku NALFON, mohou být spojeny s vratnýmzpožděním ovulace

Fetální toxicita

Informujte těhotné ženy, aby se vyhnuly užívání přípravku NALFON a jinýchNSAID od 30. týdne těhotenství z důvodu rizika předčasnéhouzavření ductus arteriosus plodu .

Vyhněte se současnému užívání NSAID

Informujte pacienty, že současné užívání přípravku NALFON s jinými NSAID nebo salicyláty (např, diflunisal, salsalát) se nedoporučujez důvodu zvýšeného rizika gastrointestinální toxicity a malého nebo žádného zvýšení účinnosti . Upozorněte pacienty, že NSAID mohou být přítomny ve „volně prodejných“ lécích na léčbu nachlazení, horečky nebo nespavosti.

Použití NSAID a nízkých dávek aspirinu

Informujte pacienty, aby nepoužívali nízké dávky aspirinu souběžněs přípravkem NALFON, dokud se neporadí se svým lékařem .

Neklinická toxikologie

Karcinogeneze, mutageneze a poškození fertility

Karcinogeneze

Dlouhodobé studie na zvířatech ke zhodnocení karcinogenního potenciálu fenoprofenu nebyly provedeny.

Mutageneze

Studie k vyhodnocení genotoxického potenciálu fenoprofenu nebyly provedeny.
Narušení fertility Samice a samci potkanů dostávali 60 až 70 mg/kg/den nebo 120 až 150 mg/kg/den fenoprofenu vápníku prostřednictvím potravy (přibližně
0,2, resp. 0,4násobek maximální denní dávky u člověka 3200 mg/den na základě srovnání tělesného povrchu). Samci potkanů byli léčeni od 77 dnů před pářením a během páření. Samice potkanů byly léčeny od 14 dnů před pářením a během březosti. Míra březosti byla mírně snížena ve skupinách s nízkou a vysokou dávkou ve srovnání s kontrolními skupinami. Nebyl zjištěn žádný nepříznivý vliv na implantace, resorpce nebo živé plody.

Použití u specifických populací

Těhotenství

Souhrn rizik

Používání NSAID, včetně přípravku NALFON, během třetího trimestru těhotenství zvyšuje riziko předčasného uzávěru arteriosus fetalductus. Vyhněte se užívání NSAID, včetně přípravku NALFON, u těhotných ženpočínaje 30. týdnem těhotenství (třetí trimestr).

Neexistují žádné adekvátní a dobře kontrolované studie přípravku NALFON u těhotných žen. Údaje z observačních studií týkající se možnýchembryofetálních rizik užívání NSAID u žen v prvním nebo druhém trimestru těhotenství nejsou jednoznačné. V běžné americké populaci se u všech klinicky rozpoznaných těhotenství, bez ohledu na expozici léku, vyskytuje v pozadí 2-4% závažných malformací a 15-20% těhotenských ztrát.

V reprodukčních studiích na zvířatech byla zaznamenána embryofetální letalitaa abnormality skeletu u potomků březích králíkůpo perorálním podávání fenoprofenu během organogeneze v dávce 0,6násobku maximální lidské denní dávky 3200 mg/den. Po perorálním podání fenoprofenu vápenatého březím potkanům a králíkům během organogeneze při expozici až do 0,3 a 0,6násobku maximální denní dávky pro člověka 3200 mg/den však nebyly zaznamenány žádné závažné abnormality.

Na základě údajů získaných na zvířatech bylo prokázáno, že prostaglandiny hrají důležitou roli v endometriální vaskulární permeabilitě, implantaci blastocyst a decidualizaci. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání inhibitorů syntézy prostaglandinů, jako je fenoprofen, ke zvýšeným předimplantačním a postimplantačním ztrátám.

Klinické úvahy

Porod nebo porod

Neexistují žádné studie o účincích přípravku NALFON během porodu. Ve studiích na zvířatech NSAIDS, včetně fenoprofenu, inhibují syntézuprostaglandinů, způsobují opožděný porod a zvyšují výskytporodu mrtvého plodu.

Údaje

Údaje o člověku

Neexistují žádné adekvátní a dobře kontrolované studie přípravku NALFON u těhotných žen. Údaje z observačních studií týkající se možnýchembryofetálních rizik užívání NSAID u žen v prvním nebo druhém trimestru těhotenství jsou neprůkazné.

Údaje o zvířatech

Březím potkanům byl v období organogeneze podáván fenoprofen orálními dávkami 50 nebo 100 mg/kg (0,15násobek a 0,3násobek maximální denní dávky u člověka(MHDD) 3200 mg/den na základě srovnání tělesného povrchu). Nebyly zaznamenány žádné závažné malformace a nebyl prokázán žádný důkaz mateřské toxicity při těchto dávkách, avšak expozice byly nižší než expozice, které se vyskytnou u lidí.

Březím králíkům byl fenoprofen podáván v orálních dávkách 50 nebo 100 mg/kg (0,3násobek a 0,6násobek MHDD 3200 mg/den na základě porovnání tělesného povrchu) během období organogeneze. U zvířat s vysokou dávkou byla zaznamenána mateřská toxicita (úmrtnost). Ačkoli nebyly zaznamenány žádné závažné abnormality, při 0,6násobku MHDD byl zaznamenán zvýšený výskyt embryofetality a abnormality skeletu.

Březím potkanům byly od 14. dne březosti do 20. postnatálního dne podávány perorální dávky fenoprofenu 6,25, 12,5, 25, 50 nebo 100 mg/kg (0,02, 0,04, 0,08, 0,15 nebo 0,3násobek MDD 3200 mg/den na základě srovnání plochy povrchu těla). Všechny dávky vyvolaly významnou toxicitu,včetně vaginálního krvácení, prodlouženého porodu, zvýšeného počtu mrtvě narozených dětí a úmrtí matky.

Březím potkanům byla od 6. dne těhotenství do 19. dne těhotenství a 1. až 20. dne po porodu (s výjimkou porodu) podávána orální dávka fenoprofenu 100 mg/kg (0.3násobek MDD 3200 mg/den na základě srovnání povrchu těla) prokázala pouze malé zvýšení výskytu poruch porodu navzdory přítomnosti mateřské toxicity (gastrointestinální ulcerace a renální toxicita).

Kojení

Souhrn rizik

V publikované studii byly po dávce 600 mg každých 6 hodin po dobu 4 dnů u matek po porodu hladiny fenoprofenu v mateřském mléce údajně 1,6 % hladin v mateřské plazmě. Vývojové a zdravotní výhody kojení by měly být zváženy spolu s klinickou potřebou matky užívat přípravek NALFON a případnými nežádoucími účinky přípravku NALFON nebo základního onemocnění matky na kojené dítě.

Ženy a muži s reprodukčním potenciálem

Neplodnost

Ženy

Na základě mechanismu účinku může použitíprostaglandinových NSAID, včetně přípravku NALFON, oddálit nebo zabránit prasknutí ovariálních folikulů, což bylo u některých žen spojeno s reverzibilní neplodností. Publikované studie na zvířatech ukázaly, že podávání inhibitorů syntézyprostaglandinů má potenciál narušitprostaglandiny zprostředkované prasknutí folikulů nutné pro ovulaci. Malé studie u žen léčených NSAID rovněž prokázaly reverzibilní zpoždění ovulace. zvažte vysazení NSAID, včetně přípravku NALFON, u žen, které mají potíže s početím nebo u kterých probíhá vyšetřování neplodnosti.

Pediatrické použití

Bezpečnost a účinnost u pediatrických pacientů mladších 18 let nebyla stanovena.

Geriatrické použití

U starších pacientů je ve srovnání s mladšími vyšší riziko závažných kardiovaskulárních, gastrointestinálních a/nebo renálních nežádoucích účinků spojených s NSAID. Pokud předpokládaný přínos pro staršípacienty převažuje nad těmito potenciálními riziky, zahajte dávkování na dolní hranici dávkovacího rozmezí a sledujte pacienty z hlediska nežádoucích účinků .

.