Když Earle Helton, 82 let, z Ipswiche, MA, prodělal před téměř čtyřmi lety mrtvici, členové jeho rodiny nevěděli, co mohou očekávat. Bude si pamatovat své jméno? Bude schopen mluvit? Poznal by je?
Jak se ukázalo, následky mrtvice nebyly zdaleka tak děsivé jako delirium, které se u něj po ní rozvinulo v nemocnici. Delirium je kolísavý stav bdělosti, který může být doprovázen zmateností. Někdy může být člověk s deliriem bojovný nebo se nedá uklidnit nemocničním personálem.
„Můj manžel je velmi inteligentní člověk,“ vysvětluje Ginnie Heltonová, jeho manželka, které je také 82 let. „Ale během několika dní po pobytu v nemocnici začal mít halucinace, zpíval podivné písně a vytvářel složité únikové scénáře – dokonce lezl pod rám matrace a snažil se najít cestu ven z nemocnice. Došlo to tak daleko, že mu personál musel přivázat ruce k posteli.“
Přestože mrtvice způsobila mírnou zmatenost – Earle měl například problémy s chápáním otázek a částečně ztratil zrak – zdálo se, že delirium se dostavilo až poté, co mu byl podán antiepileptický lék (AED).
Experti tvrdí, že nemocniční delirium je běžný a nedostatečně rozpoznaný problém, zejména u starších pacientů; u těch s více zdravotními problémy je riziko ještě vyšší. Podle doktorky Angely Caticové, instruktorky medicíny na Harvard Medical School a ředitelky oddělení hospitalizačních služeb a geriatrického vzdělávání v Beth Israel Deaconess Medical Center v Bostonu, MA, se delirium rozvine až u 80 % starších pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče (JIP). Zvýšenému riziku jsou vystaveni i starší pacienti, kteří podstoupí chirurgický zákrok – po operaci se delirium v nemocnici rozvine přibližně u 50 procent těchto pacientů.
„Donedávna jsme si mysleli, že delirium je dočasná nepříjemnost, která má za následek delší pobyt v nemocnici a delší dobu na ventilátoru,“ říká doktorka Ola Selnesová, profesorka neurologie na Johns Hopkins School of Medicine v Baltimoru a členka Americké neurologické akademie (AAN). „Přibývá však důkazů, že epizoda deliria nemusí být tak neškodná, jak jsme si mysleli.“
Jedna studie publikovaná v časopise New England Journal of Medicine v roce 2012 naznačuje, že delirium může u některých pacientů vést k dlouhodobému zhoršení kognitivních funkcí. Podle této studie mělo až 46 % z 225 pacientů po kardiochirurgické operaci, u kterých bylo diagnostikováno pooperační delirium, menší pravděpodobnost, že se do jednoho roku po operaci vrátí na předchozí úroveň svých funkcí.
Příznaky a symptomy deliria
I přes záplavu nových výzkumů nemusí být mnoho lékařů, zdravotních sester a dalších poskytovatelů zdravotní péče stále schopno delirium rozpoznat. Někdy mohou zaměnit mírnější formy deliria s počínající demencí, depresí nebo dokonce manickým chováním, vysvětluje doktor Selnes.
Známkou, která by měla zdravotníky a pečovatele upozornit na možnost deliria, je rychlá změna duševního stavu, zejména potíže s pozorností a soustředěním.
„Zdá se, že většina pacientů s deliriem má kolísavou úroveň pozornosti, takže v jednu chvíli může být osoba bdělá a při vědomí, ale o několik minut později může být zmatená a dezorientovaná,“ říká Dr. Selnes. (Viz „Posouzení deliria“ níže.)
Když Earle prožíval delirium, věděl, jak se jmenuje a kde bydlí. Dokonce jasně hovořil o jednom ze svých intelektuálních zájmů: kvantové fyzice. „V některých ohledech se jeho mozek zdál být neporušený,“ říká jeho manželka.
„Metoda hodnocení zmatenosti (CAM) je výchozím bodem pro identifikaci deliria,“ říká doktorka Jennifer Frontera, neurointenzivistka z Cerebrovaskulárního institutu Cleveland Clinic Foundation v Clevelandu v Ohiu. (Neurointenzivista je lékař na jednotce intenzivní péče, který se specializuje na neurologii.) „Lékaři však stále potřebují znát pacientovo obvyklé chování a myšlení,“ dodává. Pokud například dotyčný před příchodem do nemocnice pravidelně hrával bridž, ale po návratu domů přestal být schopen hrát, může to svědčit o přítomnosti deliria.
Jedním ze způsobů, jak zajistit, aby delirium nebylo přehlédnuto, je mít u lůžka blízkou osobu. Kromě toho, že pečovatel pomůže pacienta přeorientovat, může upozornit poskytovatele zdravotní péče, pokud pacient vypadá zmateně.
„Earle si vždy velmi pečlivě čistil zuby a používal zubní nit,“ říká Helton, „ale ani jedno nedělal. Byl jsem u toho každý den, když jsem tyto věci dělal za něj, a informoval jsem jeho sestry, že něco není v pořádku“. Psala také poznámky na tabuli na pokoji, aby upozornila personál na potřeby a duševní stav svého manžela.
Příčiny deliria
Delirium je diagnóza i příznak. Jako diagnóza vám neřekne základní příčinu problému, například infekci nebo nízkou hladinu sodíku, ale ukazuje na závažnou poruchu funkce mozku. Jako příznak má delirium řadu příčin, od přetrvávajících následků anestezie a pooperační bolesti až po vedlejší účinky léků a poruchy spánku. Odborníci se však shodují, že nejdůležitějším rizikovým faktorem deliria je pokročilý věk.
„Chronologický věk sám o sobě není problém, ale čím je člověk starší, tím je pravděpodobnější, že bude mít onemocnění, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak (hypertenze), vysoká hladina cholesterolu v krvi (hypercholesterolemie) a předchozí mozková příhoda – všechny tyto faktory předurčují člověka k rozvoji deliria,“ říká doktor Selnes. Starší pacienti mají také častěji kognitivní problémy způsobené demencí, Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou, stejně jako smyslové poruchy (například problémy se sluchem nebo zrakem), které rovněž zvyšují riziko vzniku deliria.
Delirium se navíc může rozvinout po operaci nebo v důsledku úrazu, záchvatu, selhání orgánů, infekce, dokonce i nedostatku nebo nerovnováhy ve výživě.
„Když starší pacient užívá více léků a má mírnou kognitivní poruchu, stačí něco jako infekce močových cest, aby se překlopil do deliria,“ říká doktor Catic.
Nedostatečně léčená bolest může lidi vystavit značnému riziku deliria, ale stejně tak i užívání více léků.
„Pokud pacient užívá více než pět léků, je to červený signál pro delirium,“ říká doktor Selnes. Ve skutečnosti je až 40 procent delirantních stavů částečně způsobeno užíváním léků.
„Pokud si všimneme změny v něčím myšlení a chování a máme podezření na delirium, jedna z prvních věcí, kterou uděláme, je, že projdeme seznam pacientových léků,“ říká doktor Catic. „Téměř každá skupina léků, od léků na spaní a proti bolesti až po antibiotika a diuretika, může za správných okolností u pacienta vyvolat delirium.“
Některé typy léků jsou však problematičtější než jiné. Léky se sedativními účinky – včetně glykopyrolátu (Robinul), difenhydraminu (Benadryl) a dimenhydrinátu (Dramamin) – mohou delirium způsobit s větší pravděpodobností než například běžná antibiotika.
V Earlově případě byl příčinou AED, který se podává některým pacientům po mrtvici k prevenci záchvatů. Jeho kognitivní příznaky a změny chování byly patrné téměř okamžitě při jeho pokusech o útěk z nemocnice. Jakmile se lék z jeho těla zcela vytratil, delirium rychle ustoupilo. U některých lidí však může odeznění deliria trvat delší dobu.
Prevence a léčba deliria
Pooperační delirium je časté – tak časté, že by podle odborníků měli zdravotníci rutinně hodnotit kognitivní funkce pacientů jak před přijetím do nemocnice, tak v pravidelných intervalech po operaci. V případě, že se problém objeví, může včasná léčba pomoci pacienta přeorientovat.
„Osoby s již existující poruchou kognitivních funkcí by měly být vyšetřovány pečlivěji, aby měli lékaři možnost přezkoumat věci, jako jsou předoperační léky, hladina elektrolytů a další problémy, kvůli kterým by pacienti mohli být náchylnější k rozvoji deliria,“ říká doktor Selnes. Léčba deliria je pak otázkou identifikace příčiny. Pokud má pacient například selhání ledvin, je třeba ho léčit. Pokud se zjistí nerovnováha elektrolytů, je třeba ji napravit.
Po vyřešení zdravotních problémů se k léčbě deliria používají stejné strategie, které se používají k jeho prevenci: snaží se zajistit, aby pacienti udržovali vhodný cyklus spánku a bdění, minimalizují rušení během nočních hodin a zajistí, aby pacienti měli přístup k brýlím, naslouchadlům a zubním protézám, aby se předešlo dezorientaci.
„Tyto zdravé přístupy jsou často přehlíženy,“ poznamenává Dr. Catic. Mnoho pacientů na jednotkách intenzivní péče totiž trpí silnou spánkovou deprivací, protože jsou monitorováni každých několik hodin, ve dne i v noci.
„Představte si, že jste týden nevyspalí a napumpovaní benzodiazepiny, které jsou v podstatě jako alkohol. Každý by byl pomatený a zmatený,“ říká doktor Frontera. I u pacientů, kteří nejsou deliriem nijak zvlášť ohroženi, má podle ní smysl vytvořit co nejnormálnější prostředí. To zahrnuje i to, aby pacienti co nejvíce vstávali a vstávali z lůžka a věnovali se mírnému cvičení, například chůzi.
Cvičení nejenže pomáhá snížit riziko deliria, ale také pomáhá pacientům rychleji se dostat z jednotky intenzivní péče. Studie navíc ukazují, že chůze a jiné formy cvičení zmírňují úzkost a depresi a zlepšují mentální ostrost.
„Čím více fyzikální terapie pacienti na JIP absolvují, tím lépe budou po propuštění z nemocnice vykonávat činnosti každodenního života – a tím lepší budou jejich dlouhodobé výsledky,“ říká doktor Frontera. (Viz níže „Rozpoznání a prevence deliria“.)
I když se pacienti, kteří prodělali delirium, mohou zotavit, stále u nich existuje vyšší riziko rozvoje kognitivních poruch a demence v budoucnosti. „To je jedna z náročných věcí týkajících se deliria,“ říká doktor Catic. „Neumíme dobře předpovědět, jak dlouho bude trvat. Proto doporučujeme rodinám a pečovatelům, aby pravidelně kontrolovali své lékaře a geriatry.“
Příznaky v kostce
Může být obtížné odlišit příznaky deliria od demence, deprese a vedlejších účinků léků. Nicméně pacienti, kteří vykazují následující příznaky, by měli být vyšetřeni na delirium:
- Kmitající bdělost
- Neschopnost soustředit se
- Zmatenost
- Agitace
- Dezorganizované myšlení
- Extrémní únava
- Slabý úsudek
- Apatie a sociální stažení
- Mánie
Ohodnocení deliria
Někteří pacienti s deliriem jsou vysoce funkční. Navíc pacienti, kteří se více stáhnou do sebe (hypoaktivní delirium), mohou být hůře identifikovatelní než ti, kteří jsou agitovaní nebo maničtí (hyperaktivní delirium). Z tohoto důvodu mnoho poskytovatelů zdravotní péče používá metodu hodnocení zmatenosti (CAM), která identifikuje pacienty s deliriem, pokud vykazují následující chování:
- Akutní změna duševního stavu nebo chování
- Změněná nebo kolísající úroveň vědomí
- Pozornost
- Disorganizované myšlení
Rozpoznání a prevence deliria
Podle Angely Catic, M.D., z Harvard Medical School, mohou příbuzní a pečovatelé hrát roli při rozpoznávání a dokonce i prevenci nemocničního deliria. Zde je jejích pět rad:
- POHYBUJTE SE. Hospitalizovaní pacienti by měli alespoň třikrát denně vyjít ze svého pokoje (s pomocí sester, personálu nebo blízkých). I pacienti, kteří nemohou vstát nebo chodit, mohou cvičit na lůžku. Požádejte o doporučení na fyzioterapii, kde se dozvíte podrobnosti.
- ORIENTUJTE SVÉHO BLÍZKÉHO. Ujistěte se, že pacient má vše potřebné, aby viděl, slyšel, jedl a zůstal ve spojení. Přineste brýle, naslouchátka, zubní protézy, dokonce i oblíbená jídla a fotografie. Mějte na stěně vyvěšený kalendář.
- Udělejte si seznam. V nemocničním pokoji vyvěste seznam pacientových zdravotních potíží, alergií a všech léků.
- UDĚLEJTE Z R&R PRIORITU. Vezměte si s sebou relaxační CD, uklidňující hudbu a velké tištěné nebo audioknihy.
- BÝT TAM! Pacienti potřebují své blízké nablízku. Nemocnice jsou matoucí místa, zvláště když se jedná o léky.
.