`Muži mě opouštějí, protože nemohu mít děti‘: zkušenosti žen s nedobrovolnou bezdětností

Abstract

Východiska: Tato studie zkoumá obavy a zkušenosti spojené s nedobrovolnou bezdětností neplodných žen žijících v kulturně odlišné městské komunitě v Jihoafrické republice. Metody: Byly provedeny hloubkové rozhovory s 30 ženami, které vyhledaly léčbu nedobrovolné bezdětnosti. Ženy byly dotazovány v době své první návštěvy kliniky neplodnosti v terciárním referenčním centru. VÝSLEDKY: Všechny ženy verbalizovaly intenzivní emoce týkající se jejich nedobrovolné bezdětnosti. Kromě toho velký počet žen zažil negativní sociální důsledky včetně manželské nestability, stigmatizace a zneužívání. ZÁVĚRY: Tato zjištění ukazují, že neplodnost může mít vážný dopad na psychickou pohodu i sociální postavení žen v rozvojovém světě. Studie navíc poskytuje vhled do kulturního kontextu nedobrovolné neplodnosti v Jihoafrické republice. Poskytování kvalitní péče o neplodnost v dané komunitě vyžaduje povědomí o důsledcích neplodnosti a vhled do kontextu, v němž k nim dochází. Since many of the negative social implications of infertility are probably rooted in low status women in the developing world, effective intervention will ultimately require social, economical and political changes.

Úvod

Despite a high population growth in Africa, infertility remains a major reproductive health problem. Prevalence je vysoká a základní patologie často ovlivňuje fyzické zdraví žen. Ve studii provedené Světovou zdravotnickou organizací bylo možné příčinu neplodnosti v afrických zemích připsat infekci – na druhém místě po sexuálně přenosných chorobách a těhotenských komplikacích – u >85 % žen (Cates et al., 1985).

Neplodnost však není pouze medicínský problém. Psychosociální důsledky neplodnosti byly podrobně studovány a byl zaznamenán výskyt stresu, úzkosti, deprese a manželských potíží, jakož i dalších příznaků (Berg a Wilson, 1990; Downey a McKinney, 1992). Až donedávna se studie zaměřovaly převážně na pacienty v průmyslově vyspělých zemích, zatímco zkušenostem s neplodností v rozvojových zemích byla věnována poměrně malá pozornost (Ericksen a Brunette, 1996; Papreen et al., 2000; van Balen a Gerrits, 2001). Po Mezinárodní konferenci o populaci a rozvoji v roce 1994 a Světové konferenci o ženách v roce 1995 se toto zaměření postupně změnilo, protože se stále více oceňuje špatný stav reprodukčního zdraví v rozvojovém světě a obtíže při poskytování účinné péče o reprodukční zdraví v oblastech s chudými zdroji (van Balen a Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Klíčové pro poskytování účinné péče o neplodnost je pochopení zkušeností a důsledků nedobrovolné bezdětnosti a náboženského a kulturního kontextu, v němž se tyto zkušenosti vyskytují. Ačkoli se objevují studie, které takový vhled poskytují, byl uznán celkový nedostatek informací a potřeba zvýšit informovanost tvůrců politik i veřejnosti (van Balen a Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Tato studie informuje o zkušenostech, obavách a chování neplodných žen z různorodé městské komunity v Jihoafrické republice. Jejím cílem bylo zvýšit informovanost tvůrců politik a poskytovatelů zdravotní péče dvěma způsoby: doufali jsme, že se zvýší citlivost vůči kulturním potřebám/požadavkům při poskytování péče o reprodukční zdraví a také že se zlepší znalosti o potenciálně závažných důsledcích neplodnosti v Jihoafrické republice. Pro zachycení komplexnosti studovaných psychologických a sociálních jevů byly využity kvalitativní výzkumné metody. Tento přístup se vyhýbá rigidnějšímu formátu sběru kvantitativních dat, který omezuje schopnost respondenta odpovídat a brání zkoumání neočekávaných témat (Berg, 1994). Hodnota kvalitativních metodik při hodnocení psychosociálních důsledků neplodnosti je stále více uznávána (Berg, 1994; van Balen a Visser, 1997).

Studie byla provedena mezi ženami, které se dostavily na terciární úroveň služby pro léčbu neplodnosti ve veřejném zdravotnictví. V Jihoafrické republice nabízí systém veřejného zdravotnictví zdravotní péči za nízké náklady všem pacientům, kteří si nemohou dovolit soukromé zařízení. Pacienti, kteří mají přístup k soukromé péči, mohou přesto vstoupit do systému veřejného zdravotnictví, ale zaplatí vyšší poplatky. Systém veřejného zdravotnictví je strukturován do primární, sekundární a terciární úrovně péče. Ačkoli se v místním prostředí Kapského Města provádí některá předběžná hodnocení neplodnosti v zařízeních primární a sekundární úrovně, páry, které se dostaví s nedobrovolnou bezdětností, jsou vedeny převážně v terciární službě. To znamená, že ženy v naší studii nebyly před rozhovorem léčeny pro neplodnost, pokud neměly přístup k soukromé zdravotní péči.

Materiál a metody

Tato studie byla provedena v nemocnici Groote Schuur v Kapském Městě v Jihoafrické republice. Další šetření byla provedena na stejné podskupině (skupina A) studované populace, o níž pojednává souběžná publikace (Dyer et al., 2002). Do studie byly rekrutovány ženy z místní komunity. Komunita v Kapském Městě, formovaná kolonizací i systémem apartheidu, se skládá ze tří hlavních rasových skupin. V současné době tvoří přibližně polovinu obyvatel Západního Kapska barevní (smíšený původ), zatímco běloši a černoši tvoří každý jednu pětinu populace. Poměrně nízký počet černochů je dědictvím politiky apartheidu, která bránila černým Jihoafričanům v pobytu v oblasti. V této oblasti se hovoří třemi hlavními jazyky: černoši mluví převážně jazykem xhosa a angličtinou a barevní a bílí mluví převážně anglicky a/nebo afrikánsky.

Podrobnosti týkající se výběru účastníků a sběru dat byly uvedeny (Dyer et al., 2002). Stručně řečeno, rozhovorů se zúčastnilo třicet žen, které se dostavily na první návštěvu kliniky pro léčbu neplodnosti. Tvořily je čtyři široké skupiny žen: 12 černošských žen hovořících jazykem Xhosa, šest žen z muslimské komunity, šest barevných nebo bílých žen a šest žen, jejichž ekonomický status znamenal, že byly klasifikovány jako ´soukromé pacientky´ a platily vyšší nemocniční poplatky. Tento výběr informátorů z různých skupin žen byl proveden za účelem dosažení studijního vzorku reprezentativního pro populaci obsluhovanou na našich klinikách. Jeho cílem nebylo analyzovat rozdíly mezi jednotlivými skupinami populace.

Kvalitativní výzkumné metody byly použity s cílem získat vhled do komplexních zkušeností s neplodností. Data byla shromažďována prostřednictvím hloubkových polostrukturovaných rozhovorů vedených v jazyce, který každá žena preferovala (xhosa, angličtina nebo afrikánština). Všechny rozhovory se uskutečnily na klinice pro léčbu neplodnosti předtím, než se ženy setkaly s kterýmkoli členem klinického týmu. Ženy vedly rozhovory samy. Partneři byli vyloučeni, protože se předpokládalo, že součástí zkušeností žen může být zneužívání a přítomnost partnera by mohla bránit komunikaci. Všechny rozhovory vedla profesionální zdravotní sestra, která měla výcvik v hloubkovém rozhovoru a poradenství. Rozhovory byly nahrány, přepsány a přeloženy do angličtiny.

Byl vypracován průvodce rozhovorem a otázky byly zaměřeny na psychologické a sociální zkušenosti žen s neplodností. Průvodce rozhovorem byl otevřený a umožňoval zkoumání nových témat tak, jak se během rozhovoru odhalovala. Přepisy rozhovorů byly analyzovány induktivně s využitím zakotvené teorie. Stručně řečeno, analýza a prezentace dat podle zásad zakotvené teorie zahrnuje systematický proces kódování dat sestávající z otevřeného, axiálního a selektivního kódování. V počátečním procesu otevřeného kódování jsou data rozdělena na ´kategorie´ (obsahující opakující se pojmy) a subkategorie. Poté následuje axiální kódování, při němž se zkoumají vztahy mezi kategoriemi a zjišťují se souvislosti a příčiny chování. Proces axiálního kódování se odráží především v části Výsledky, ale také v diskusi tohoto dokumentu. Nakonec se selektivní kódování vztahuje k procesu vypracování narativní zprávy (Diskuse), která integruje kategorie axiálního kódování a předkládá závěry (teorie), které jsou ´podloženy´ původními daty (Creswell, 1998). Narativní zpráva kvalitativního výzkumu by měla poskytnout koherenci a strukturu dat a zároveň zachovat narativitu jednotlivých účastníků (Berg, 1994; Ritchie a Spencer, 1996). V této práci takovou strukturu nabízejí nadpisy (kategorie) oddílu Výsledky. Vložené citace (použité v části Výsledky) zachovávají původní vyprávění a poskytují konkrétní důkazy slovy informantů na podporu informací, které byly získány z dat (Výsledky), a vyvozených závěrů (Creswell, 1998).

Souhlas k provedení této studie byl získán od etické komise Fakulty zdravotnických věd Univerzity Kapského Města. Všichni účastníci poskytli informovaný souhlas s rozhovorem. Bylo zdůrazněno, že odmítnutí účasti ve studii nebude mít vliv na další léčbu.

Výsledky

Demografické údaje

Ženy měly průměrný věk 31,5 roku (rozmezí 21-41) a průměrnou dobu trvání neplodnosti 4,8 roku (rozmezí 1-15). Osmnáct žen nemělo žádné živé dítě a pouze tři účastnice měly dítě v současném vztahu. Žádná z žen neměla více než jedno živé dítě. Všechny účastnice kromě čtyř byly vdané.

Psychologické utrpení

Všechny ženy verbalizovaly intenzivní emoce, když hovořily o své bezdětnosti. Často popisovanými pocity byly ´pálící bolest´, hněv, hluboký smutek, hořkost, pocit viny, osamělost a zoufalství. Několik informátorek se během rozhovoru rozplakalo. Některé ženy se zmiňovaly o epizodách ´vyhoření´ a ´zhroucení´, které zažívaly kvůli bezdětnosti. Dvě ženy se zmínily o myšlenkách na sebevraždu. Jedna z nich uvedla: „Chodila jsem s jedním chlapem a nemohla jsem otěhotnět. Teď šel po mužích, šel mít sex s muži. Takže to znamená, že jsem k ničemu … . Tu noc … Chtěla jsem se položit pod vlak. Tato žena zažila rozpad několika vztahů kvůli neschopnosti otěhotnět.

Ženy vysvětlovaly, že ´chtít dítě bylo jejich jediné přání´, a aby se jim splnilo, byly ochotny udělat ´cokoli´. Odpovědi na otázku, proč si přejí dítě, obvykle zahrnovaly:

Manželská nestabilita

Mnoho žen mělo pocit, že neplodnost vážně ohrožuje jejich vztahy, a byly tím velmi znepokojeny. Ženy se obávaly a prožívaly tuto hrozbu dvěma různými způsoby: opuštěním a/nebo rozvodem či nevěrou. Většina informátorek se zdála být proti ohrožení svého vztahu bezbranná a mnohé považovaly plodnost za primární funkci bytí ženy. Nezdálo se, že by většina žen tuto roli zpochybňovala, a byly si vědomy důsledků, pokud by svou ´funkci´ neplnily. Jedna z informátorek uvedla: „Nemohu být nikým na světě, když nemohu rodit děti. Bude si hledat jinou ženu, která může rodit děti“. Jiná vysvětlovala, že ´nemít dítě způsobuje špatné vztahy v rodině´ a některé ženy se kvůli tomu vyhýbaly sňatku. Vliv širší rodiny na manželský vztah byl patrný v několika rozhovorech. Tento vliv byl jak pozitivní (nabízel podporu a vedení), tak negativní (zdroj zneužívání a dalšího nátlaku).

Poddání se důsledkům neplodnosti se projevilo i ve zkušenosti této ženy: ,,Pak můj manžel začal mít děti mimo naše manželství…“. Dokonce jsem s ním jezdila navštěvovat všechny jeho děti‘. Několik žen uvažovalo o tom, že vztah samy přeruší, ale ne bez úzkosti: ,,V noci jsem ležela a přemýšlela, co udělá? Půjde někam jinam, nebo bude stát při mně…? Dám mu svobodu… ještě si může zařídit život sám. Některé muslimky se obávaly, že si manžel vezme druhou ženu. Jedna z informátorek vysvětlila, že podle jejich náboženství musí mít manžel požehnání první ženy, než si může vzít druhou ženu. To se však nevyžaduje od ženy, která nemůže počít dítě.

Ne všechny ženy se cítily ve svém vztahu ohroženy. Několik žen popsalo svého manžela jako podporujícího a chápajícího. Svému partnerovi důvěřovaly a vnímaly ho jako přítele, často jako svého jediného přítele. Některé ženy vyjadřovaly obavy a soucit se svými manžely. Měly pocit, že i ony „hodně přicházejí“. Několik žen se však obávalo, že by se dobrý vztah mohl změnit, pokud by problém neplodnosti přetrvával. `Možná, že kdyby s jistotou zjistil, že nemohu mít děti, mohl by se ke mně začít chovat špatně, ale teď se ke mně stále chová dobře.“

Přestože se zdálo, že hlavní tíhu sociálních důsledků neplodnosti nesou ženy, existovaly určité důkazy, že by mohla být ohrožena i role mužů. `Pokud mi nemůže dát děti, mohu si vlastně dělat, co se mi zlíbí. On je muž a hlavní postava v rodinné jednotce, ale pokud ji nemůže doplnit, pak už není hlavní postavou,“ uvedla jedna žena.

Stigmatizace a zneužívání

Pro většinu žen měla neplodnost značné společenské důsledky i mimo to, že ovlivnila jejich manželský vztah. Mnoho žen se cítilo stigmatizováno a zesměšňováno v rodině i v komunitě. Ženy popisovaly své zkušenosti mnoha různými způsoby. `Víte, u nás doma v domovině se neodstraňuje `doek`, dokud nemáte dítě. Pokud dítě nemáte, je lepší utéct, jinak se vám vysmějí‘, vysvětlila jedna z informátorek. „Mezi námi Xhosy je to špatné, protože se vám smějí, když nemůžete mít dítě“. `Říkají… proč sis vzala věc, která nemůže mít děti?“

Mnoho žen popisovalo, jak jim nadávali, křičeli na ně, proklínali je a byli obětí. Některé se cítily být vyvrhelem, zejména v rodině svého manžela. Slova `Idlolo‘ (neplodný) a `stjoekoe‘ (selhání) byla používána k opovržení neplodné ženy. Ačkoli některé ženy dokázaly takové slovní urážky ignorovat, v mnoha jiných vyvolávaly pocity bolesti, smutku a hněvu. „Stjoekoe, házejí to na mě… Cítím se jako odpad. Proto nemám žádné přátele,“ vysvětlil jeden z informátorů. Několik žen bylo obviněno, že si bezdětnost způsobily samy. „Kde jsou všechny ty děti… pokaždé, když jsi těhotná, tak je propiješ…. (jsi) je spláchla do záchodu‘, řekla jedné ženě její matka.

Kromě slovního a citového týrání hovořilo několik žen o fyzickém týrání. To bylo vždy ze strany mužského partnera a došlo k němu většinou v předchozím vztahu. Většina žen přičítala týrání své bezdětnosti: ´Začal mě mlátit, bylo to skoro, jako by si vybíjel všechnu zášť, protože mu nemůžu dát dítě´. Obtížnost přístupu k pomoci a vymanění se z tohoto kruhu zneužívání potvrzuje následující zpráva: „Prostě mě začal fackovat, mlátit mě. Pronajímali jsme si (ubytování) od lidí, ale ti mě nikdy nevyslyšeli. Když mě začal mlátit, nevydala jsem ani hlásku. Nechci, aby lidé věděli, co se v mém životě děje.“

Sociální tlak

Pokud nebyly ženy otevřeně obviňovány, často se cítily pod tlakem, aby otěhotněly. Běžné otázky typu ´kdy budeš mít dítě´, ačkoli nemusely mít nutně za cíl ublížit, často působily bolest. Jedna žena tvrdila, že to bylo téměř `jako by sledovali moji menstruaci`. Mnoho žen zažívalo tento nátlak zejména na rodinných setkáních a cítilo, že je jim záměrně i nezáměrně připomínán jejich odlišný status neplodné ženy. „Víte, cítíte se téměř vyřazeni z obrazu. Všichni mají své děti, posílají je do školy a vy tady stále sedíte bez dětí,“ vysvětlila jedna z informátorek. Jiná se rozplakala, když řekla: „Nemáte pocit, že byste chtěli jít na návštěvu. Třeba na setkání si maminky rády povídají o svých dětech… . Pak tam sedíte a jen posloucháte, nemůžete s nimi mluvit. V takových chvílích vás to opravdu bolí.“

Podpora a utajení

Ženy nebyly přímo dotazovány na své podpůrné struktury. Když však ženy vyprávěly o svých zkušenostech s nedobrovolnou neplodností, ukázaly se zdroje podpory a způsoby zvládání. Několik žen uvedlo, že se jim dostává podpory od jejich manželů. Zdálo se však, že společné břemeno neplodnosti vytváří u některých párů překážky, které se vyhýbají diskusi na toto téma. Několika ženám se dostalo pomoci od širší rodiny. ´Máme podporu od všech členů rodiny. Obě rodiny. Chodily jsme za rodinou a mluvily s nimi a oni nám radili. Moje matka a jeho matka, to jsou starší lidé a vědí o těchto věcech více‘, vysvětlila jedna informantka.

Důležitým zdrojem podpory byla náboženská víra. Tu zažívaly všechny skupiny informátorů a vyjadřovaly ji podobným způsobem: ´Všechno necháváme na Bohu. Bůh nás ochrání. Víra, že Bůh se postará, nebránila ženám v aktivním vyhledávání pomoci. ´Naší vírou je, že Bůh dal lékařům nápad, jak v těchto věcech postupovat´, vysvětlila jedna z informátorek. Náboženství však nebylo vždy zdrojem podpory, neboť jedna žena se cítila být Bohem potrestána neplodností za to, že měla předmanželský sex.

Překážkou podpory se zdála být ´tajnost´, s níž mnohé ženy řešily svou bezdětnost. Jen málo informátorek mělo pocit, že mohou o svém ´problému´ otevřeně hovořit. Mnoho žen bylo opatrných a vybíravých, když se svěřovaly druhým. Svěřovatelky často sdílely podobný původ. „Moje další kamarádka má také problémy s početím…“. Tu bolest sdílíme společně. U některých žen toto ´spojení´ s jinou neplodnou ženou vyvolávalo pocity podpory i žárlivosti. Jedna žena hovořila o ´soutěži´ o to, kdo otěhotní první, a o tom, jak se modlila, aby její kamarádka ´neotěhotněla dříve než já´. Později se v slzách za tyto myšlenky cítila provinile.

Několik žen o své nedobrovolné bezdětnosti nechtělo s ostatními vůbec mluvit. Někdy toto přání mlčenlivosti odráželo pocit ´soukromí´, pocit, že je to ´jen mezi mnou a mým manželem´. V mnoha jiných případech bylo založeno na strachu. `Bojím se o něčem takovém mluvit s lidmi…, protože řeknou celému světu, že… nemůžu otěhotnět‘. Aby ochránily své ´tajné´, některé ženy lhaly: ´Lhala jsem jim . Řekla jsem jim, že se svým současným manželem nechci mít dítě a chci si nechat odstranit dělohu‘, řekla nám jedna informátorka. Jiná žena vysvětlila:

Naposledy se jedna žena snažila vyrovnat s pomocí léků: ,,Bráním se… když se mě někdo zeptá ,,jé, ty ještě nemáš dítě“, tak řeknu ,,jé, co budu dělat s dítětem“, ale hele, uvnitř to bolí“. ´Já jsem dokonce začala pít…, aby mi to pomohlo zapomenout…, protože mě muži opouštějí, protože nemůžu mít děti. Musíte mít vlastní, i když to dítě později zemře, říkají, že jste měla alespoň jedno.“

Diskuse

Výsledky této studie ukazují na značné osobní utrpení spolu s možnými závažnými sociálními důsledky u neplodných žen z kulturně odlišné městské komunity v Jihoafrické republice. Naše zjištění jsou v souladu s dalšími kvalitativními a kvantitativními studiemi, které poukazují na převážně negativní zkušenosti s nemožností otěhotnět (Sabatelli et al., 1988; Wright et al., 1991; Van Balen a Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann et al., 1998; Matsubayashi et al., 2001). Ztráta sebeúcty, úzkost a deprese, beznaděj, pocit viny a manželské potíže jsou uznávanými důsledky neplodnosti. Vzhledem k tomu, že touha mít dítě údajně patří k nejsilnějším emocím, které lidé prožívají, není divu, že neplodnost je těmi, kdo jí trpí, považována za nejhorší životní zkušenost (Freeman et al., 1985; Downey a McKinney, 1992; Greil, 1997; Seibel, 1997). Podobně jako v jiných studiích se zdálo, že mnoho neplodných klientů je ochotno udělat `cokoli`, aby vyřešili svou nedobrovolnou bezdětnost (Kemmann et al., 1998).

Studie ze všech částí světa uvádějí `normativní tlak` na reprodukci. Podle Sandelowského má – byť nedobrovolné – porušování normy chování k reprodukci za následek `deviantní status‘ neplodných (Sandelowski, 1988). To následně vyvolává pocity „nezapadání“, „odlišnosti“ a „ztráty“. Výsledky naší studie jsou v souladu s tímto konceptem. Při analýze psychologických a sociálních důsledků tohoto deviantního statusu se však zdá, že ženy v rozvojovém světě s sebou nesou další negativní zkušenosti. Stigmatizace, ostrakizace, manželská nestabilita a zneužívání nejsou ojedinělými zjištěními, ale zdá se, že se vyskytují častěji a se zvýšenou závažností. To potvrzuje i několik dalších studií, které hodnotily sociální důsledky neplodnosti v Africe. V podstatě všechny africké kultury považují děti za účel manželství. Neplodnost je na celém kontinentu uznávána jako hlavní příčina rozvodů a opuštění rodiny (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

Studie z Nigérie naznačila, že neplodné ženy trpí fyzickým a psychickým týráním, zanedbáváním, ekonomickou deprivací a společenským ostrakismem (Alemnji a Thomas, 1997). Neplodné ženy v Mosambiku jsou vyloučeny z důležitých společenských událostí a obřadů (Gerrits, 1997). Ekonomická deprivace byla hlášena také z Gambie, kde podle některých zvykových zákonů mají bezdětné ženy jen velmi malá práva dědit majetek po svých manželech (Sundby, 1997). Je zajímavé, že podobné sociální důsledky byly hlášeny i z rozvojových komunit v jiných oblastech světa. Uvádí se, že neplodné ženy z městských slumů v Bangladéši zažívají ztrátu smyslu života, manželskou nejistotu, stigmatizaci a zneužívání (Papreen et al., 2000). Podobně jako v naší studii tyto ženy často trpěly zneužíváním ze strany manželovy rodiny. Míra zneužívání byla považována za dostatečně vysokou na to, aby ženu dohnala k sebevraždě. Tyto podobnosti mezi různými rozvojovými komunitami by naznačovaly, že negativní sociální důsledky neplodnosti pravděpodobně nejsou důsledkem specifické kultury, ale sekundárním důsledkem extrémně nízkého sociálního a ekonomického postavení žen v mnoha částech rozvojového světa, kde je jejich hlavní funkcí úspěšná reprodukce.

Pro mnoho žen byly psychologické důsledky a sociální důsledky nedobrovolné bezdětnosti umocněny nedostatkem podpory. Jednou z překážek podpory může být tajnůstkářství, s nímž mnoho žen řešilo svůj problém. Jelikož se tak často dělo ze strachu z negativních společenských dopadů, je třeba předpokládat, že podpora skutečně chybí. Aby se vyhnuly nálepce neplodnosti, některé ženy předstíraly, že si početí nepřejí. Podobná strategie byla zjištěna u neplodných žen žijících ve slumu v Bangladéši, které předstíraly potraty, aby vypadaly plodně (Papreen et al., 2000). Některé ženy dostávaly pomoc od jiných neplodných žen, ale ´soutěž o početí´ některé z těchto vazeb podkopala. Nepevné vztahy mezi neplodnými ženami, které mohou být důvodem jejich nedobrovolné pospolitosti a mohou nabývat nepřátelské složky, byly popsány již dříve (Sandelowski, 1988). Neochota otevřeně řešit stav neplodnosti může přetrvávat i během konzultace s poskytovatelem zdravotních služeb, kdy si ženy mohou stěžovat spíše na neurčité bolesti, vaginální výtok nebo nepravidelnost menstruace než na nedobrovolnou bezdětnost (Dyer et al., nepublikované údaje). Tato ´tajnost´, s níž mnoho žen řeší svou nedobrovolnou bezdětnost – z důvodů ´soukromí´ a strachu – pravděpodobně přispívá ke ´kultuře mlčení´, která údajně obklopuje některé problémy reprodukčního zdraví v Africe (Walraven et al., 2001).

Vliv neplodnosti na reprodukční zdraví v rozvojovém světě začíná být oceňován a bylo vydáno doporučení, aby země navzdory nedostatečným zdrojům vypracovaly politiku péče o neplodnost (Van Balen a Gerrits, 2001). Toto doporučení plně podporujeme. Jak již bylo zdůrazněno, takové politiky musí brát v úvahu sociokulturní kontext nedobrovolné bezdětnosti v dané zemi nebo komunitě a vyžadují kulturní citlivost při poskytování zdravotních služeb. Naše studie poskytuje v tomto ohledu důležité informace, neboť poukazuje na rozsah a hloubku zkušeností spojených s nedobrovolnou bezdětností v této heterogenní studijní populaci. Pohled na škálu zkušeností přispěje k poskytování kulturně citlivé zdravotní péče, např. pochopením toho, že některé ženy se nemohou vdát, aniž by prokázaly plodnost, zatímco jiné mohou neplodnost považovat za trest za předmanželský sex. Pochopení hloubky zkušeností by mělo zvýšit povědomí plánovačů a poskytovatelů zdravotních služeb o potenciálně závažných důsledcích nedobrovolné bezdětnosti žen z naší komunity. Obecně řečeno, toto povědomí stále chybí, protože národní a mezinárodní pozornost je zaměřena na snížení regulace plodnosti v rozvojovém světě (Papreen et al., 2000; Van Balen a Gerrits, 2001).

Naše studie byla provedena na 30 ženách z kulturně rozmanité městské komunity, které se dostavily do terciárního zařízení k léčbě neplodnosti. Přestože bylo vědomě rozhodnuto vyloučit z této studie muže, jejich vliv na zkušenosti žen a na postupy při vyhledávání zdravotní péče je znám a vyžaduje další výzkum. Do budoucna jsou také indikovány studie, které by zhodnotily zkušenosti a postoje neplodných párů, které buď nechtějí, nebo nemohou využít lékařské péče.

Závěrem uvádíme, že tato kvalitativní studie na 30 neplodných ženách z jihoafrické městské komunity naznačuje, že pro velký počet žen má nedobrovolná bezdětnost závažné sociální důsledky. Ačkoli je třeba dbát na to, aby nedošlo k zobecnění – ne všechny účastnice byly postiženy -, ženy v naší studii byly vystaveny značnému zneužívání, stigmatizaci a manželské nestabilitě. Naše výsledky jsou v souladu se zprávami z jiných afrických zemí. Závažné sociální důsledky jsou pravděpodobně založeny na silnější normě chování k reprodukci ve srovnání s průmyslově vyspělými zeměmi. S tím úzce souvisí nízké sociální a ekonomické postavení žen v Africe. Pro mnoho neplodných žen v rozvojovém světě tvoří tyto negativní zkušenosti nedílnou součást nedobrovolné bezdětnosti.

Plánovači veřejného zdraví musí vzít na vědomí psychologické a sociální důsledky nedobrovolné bezdětnosti v rozvojovém světě. Z velké části jsou to právě tyto důsledky, které zdánlivě „benigní“ stav neplodnosti vážně ovlivňují reprodukční i celkové zdraví žen. Podpůrné poradenství poskytované kulturně citlivým způsobem musí být nedílnou součástí léčby. V konečném důsledku základní problémy dalece přesahují účinnou léčbu neplodnosti a představují výzvu k uznání reprodukčních práv žen z rozvojových komunit a, což je ještě důležitější, ke zlepšení jejich sociálního a ekonomického postavení.

Autorky chtějí vyjádřit poděkování všem ženám, které se s námi podělily o své zkušenosti. Rádi bychom poděkovali Jeanette Bouverie, která prováděla rozhovory a přepisovala audionahrávky, Radě pro lékařský výzkum a Výzkumnému výboru Fakulty zdravotnických věd Univerzity v Kapském Městě, které projekt financovaly.

.