Mikrobiální keratitida (Acanthamoeba sp.)

Prosím, přihlaste se pro zobrazení obrázků nebo se ještě dnes připojte ke koleji.

Aetiologie

Acanthamoebae jsou všudypřítomní volně žijící prvoci, přítomní v:

• vodě, kanalizaci, půdě, prachu
• mohou být přítomny v domácí vodovodní vodě (zejména ze zásobních nádrží)

Mohou existovat ve dvou formách

• motilní, živné a replikační formě: (nejčastěji se vyskytuje ve vodě a je snadno zničitelná)
• dormantní forma: cysta (vysoce odolná vůči dezinfekci, může dlouho přežívat v nepříznivém prostředí)

Keratitida způsobená bakterií Arcanthamoeba je v běžné populaci vzácná (odhadovaná roční incidence: 1.4 na milion ročně), ale mnohem častější u nositelů kontaktních čoček
Ve Spojeném království je vyšší výskyt v oblastech s tvrdou vodou a tam, kde jsou koupelny zásobovány vodou z cisteren
V 10 % případů se vyskytuje přidružená skleritida. Akantamébová sklerokeratitida je spojena se špatným klinickým výsledkem

Předispoziční faktory

Nosení kontaktních čoček je spojeno s >90 % případů akantamébové keratitidy

• většinou se jedná o měkké čočky (zejména opakovaně použitelné nebo s prodlouženým nošením)
• neadekvátní dezinfekce
• používání nesterilních roztoků
• oplachování čoček a/nebo úložného pouzdra vodou z kohoutku
• kontaminace úložného pouzdra bakteriemi a plísněmi (± biofilm), které poskytují substrát pro Acanthamoebae
• vystavení sprše, vody v bazénu nebo ve vířivce

Poranění v zemědělství

Příznaky mikrobiální keratitidy (Acanthamoeba sp.)

• bolest (může být silná a neúměrná stupni očního zánětu; v počátečních stadiích může být i bezbolestná)
• ztráta zraku
• zčervenání
• epifora
• fotofobie

Může být oboustranná
Může mít dlouhou historii a stav může být chybně diagnostikován jako herpetický, bakteriální nebo plísňovou keratitidu
NB v nejranějších stadiích může být bolest minimální

Příznaky mikrobiální keratitidy (Acanthamoeba sp.)

Včasné příznaky

• epiteliální nebo subepiteliální infiltráty
• pseudodendrity
• radiální keratoneuritida (infiltráty podél rohovkových nervů)

.

• opakovaný rozpad rohovkového epitelu

pozdější příznaky

• hluboký zánět rohovky tvořený centrálním nebo paracentrálním prstencem-.ve tvaru diskovitého nebo diskovitého infiltrátu nebo abscesu
• stromální ztenčení
• rozšíření zánětu do skléry
• buněk přední komory a vzplanutí
• hypopyonu

Diferenciální diagnóza

Příznaky se mohou maskovat jako herpes simplex s dočasným zlepšením při antiherpetické léčbě, což dále oddaluje diagnózu

Podezření na jakoukoli bolestivou epiteliopatii, která:

• neodpovídá na běžnou léčbu
• má známý rizikový faktor (např.g. nošení kontaktních čoček nebo trauma rohovky spojené s půdou nebo kontaminovanou vodou)

(NB: Dendritická keratitida u nositele kontaktních čoček by měla zvýšit index podezření na infekci vyvolanou Acanthamoeba)

Bakteriální nebo plísňová keratitida
Může dojít k souběžné bakteriální nebo plísňové infekci

Mikrobiální keratitida (Acanthamoeba sp.) optometristou

Praktičtí lékaři by si měli uvědomit svá omezení a v případě potřeby vyhledat další radu nebo pacienta odeslat jinam

GRADE* Úroveň důkazů a síla doporučení se vždy vztahuje k tvrzení (tvrzením) bezprostředně výše

Nefarmakologické

Přerušte okamžitě nošení kontaktních čoček (obě oči)
(GRADE*: Úroveň důkazů=nízká, síla doporučení=silná)

Farmakologické

Žádné

Kategorie managementu

A1: urgentní (týž den) odeslání k oftalmologovi bez intervence. Akantamébová keratitida může být obtížně léčitelná, proto je nezbytná rychlá a agresivní terapie. Zpoždění je spojeno s horší prognózou. Zdůrazněte pacientovi naléhavost stavu a poučte ho, aby se ještě týž den dostavil na oční oddělení místní nemocnice nebo do nemocnice A & E, a vysvětlete mu, že mu zanecháte vzkaz, aby byl očekáván. Zatelefonujte na oddělení a vysvětlete, co jste udělali, a nejlépe zanechte vzkaz lékaři nebo jinému zdravotnickému pracovníkovi. Doporučte pacientovi, aby si vzal čočky a pouzdro na čočky pro případnou kultivaci

Možné řešení oftalmologem

Diagnózu obvykle potvrdí histologie (seškrab rohovky) a kultivace nebo PCR. Cystickou formu lze také zobrazit konfokální mikroskopií
Intenzivní (denní a noční) lokální medikamentózní léčba buď biguanidem, nebo diamidinem, nebo kombinací obou:
Biguanidy: polyhexamethylen biguanid (PHMB), chlorhexidin
Diaminy: Propamidin (Brolene), dibromopropamidin (Brolene mast), hexamidin
Může být nutná kontinuální léčba po dobu několika týdnů nebo měsíců
(Nedávný systematický přehled zjistil nedostatek důkazů, které by poskytly spolehlivé závěry pro léčbu AK v praxi)
Systémová analgezie podle potřeby
Topické steroidy k omezení zánětu
Topická antibiotika podle potřeby při sekundární bakteriální infekci
Penetrující keratoplastika v případě nepravidelnosti rohovky, ztenčení a/nebo zjizvení je po úplném zvládnutí infekce závažné

Důkazní báze

*STUPNĚ: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Zdroje důkazů

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis. cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Terapeutické látky a biocidy pro oční infekce volně žijícími amébami rodu Acanthamoeba. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Klinické charakteristiky infekcí keratitidou Acanthamoeba ve 28 státech, 2008 až 2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Shrnutí

Acanthamoeba je prvok (jednobuněčný organismus), který je velmi rozšířený v celém životním prostředí, zejména tam, kde je stojatá voda, a může být přítomen i v nedostatečně upravené vodovodní vodě. Má dvě formy: trofozoita, který je aktivní, schopný se živit, pohybovat a rozmnožovat a který je snadno zničitelný, a cystu, která je neaktivní a obtížně zničitelná. Acanthamoeba může přecházet mezi těmito dvěma formami podle toho, zda se nachází v příznivém nebo nepřátelském prostředí.

Acanthamoeba je pro člověka normálně neškodná, ale pokud se přenese do oka na kontaminované kontaktní čočce, může infikovat rohovku (průhledné okénko v přední části oka). Takové infekce mohou být obtížně léčitelné vzhledem k nedostatku nebo nedostupnosti léků proti amébám. Mnohem lepší je infekci předcházet používáním účinné hygieny kontaktních čoček, zejména zamezením kontaktu čočky a pouzdra s vodou z vodovodu.

Pacienti s časnou akantamébovou keratitidou si obvykle stěžují na nepříjemné pocity, zarudnutí a citlivost postiženého oka na světlo. V pozdějších stadiích může být oko velmi bolestivé, protože dochází k postižení nervů a hlubších částí rohovky.

Optometrista, který má podezření na takovou infekci, by měl pacienta odeslat akutně (ještě týž den) k oftalmologovi, který se pokusí diagnózu potvrdit a poté předepíše speciální oční kapky podávané ve dne i v noci. Často bude pacient přijat do nemocnice. Pokud po případném odstranění infekce dojde k velkému zjizvení rohovky a vidění je silně ovlivněno, může být doporučena transplantace rohovky.

.