Poranění dolního alveolárního nervu (IAN) a lingválního nervu (LN) během stomatologických a orálních chirurgických zákroků je neobvyklou komplikací, ale porozumění managementu tohoto poranění je důležité. Poškození obou nervů může vést ke znecitlivění a bolesti rtu, sliznice a jazyka a také ke ztrátě chuti. Tyto deficity mohou mít za následek značné funkční a sociální obtíže. Správné vyhodnocení každého případu nám umožňuje snížit pravděpodobnost poranění. K poškození IAN nejčastěji dochází při extrakci impaktovaných třetích molárů, ale může k němu dojít i při injekcích, zavádění implantátů, ortognátní chirurgii a léčbě kořenových kanálků. K poškození lingválního nervu může dojít při extrakci impaktovaných třetích molárů dolní čelisti, úrazech, injekčních a onkologických resekčních operacích.
Stanovení rizika poškození nervu pomocí správného zobrazovacího vyšetření je zásadní. K určení míry rizika při extrakci se provádí panorex a CBCT sken. Pokud je zub považován za vysoce rizikový, je indikována koronektomie. Koronektomie je odstranění celé korunky třetího moláru s ponecháním kořenů na místě. Tato možnost výrazně snižuje riziko poranění IAN (<1 %) a podobné riziko infekce jako při extrakci (3 %). Kořeny po koronektomii často migrují pryč od IAN, což zřídka vyžaduje odstranění kořenů při druhém zákroku (3-4 %).
Obrázek 1A: Impaktovaný č. 32 v blízkosti IAN Obrázek 1B: S/P koronektomie
Poranění IAN při zavádění implantátu může být důsledkem retrakce mentálního nervu, tepelného poranění nebo mechanického poškození vrtákem či implantátem. Správné vyhodnocení zobrazovacích metod před zavedením implantátu v zadní čelisti je klíčové. Pooperační zobrazování se navrhuje vždy. Pokud zobrazovací vyšetření odhalí porušení IAN, doporučuje se odstranění implantátu.
Pokud dojde k poranění nervu, je při hodnocení případu rozhodující důkladná anamnéza a neurosenzorické vyšetření. Při každé následné kontrole se zjišťují kvalitativní i kvantitativní údaje. To zahrnuje reakci pacienta na smyslové výzvy zahrnující určování směru, rozlišování dvou bodů, měkký dotek a bodnutí. Pokud při sériových měsíčních vyšetřeních nedojde ke zlepšení citlivosti, zvažuje se po 3 měsících od úrazu chirurgické řešení. Lze také zvážit neurografii pomocí magnetické rezonance, což je zobrazovací protokol, který umožňuje vyhodnocení lingválního nervu. Pokud je přítomna bolest nervu a je zmírněna diagnostickou blokádou, pak se i v tomto případě zvažuje chirurgické řešení. Výsledky chirurgického zákroku u pacientů pouze s necitlivostí bývají lepší než u pacientů s bolestí a necitlivostí (85 % oproti 65 %).
Velmi důležitým aspektem při řešení poranění nervu je načasování. Pokud je nerv poškozen při léčbě kořenových kanálků nebo viditelně přerušen, měl by být pacient objednán k mikrochirurgickému ošetření co nejdříve; nejlépe do 48 hodin od poranění. Pokud je nerv poraněn při zavádění implantátu, doporučuje se co nejdříve implantát odstranit. U všech ostatních poranění se doporučují měsíční neurosenzorická vyšetření.
Poranění nervů lze rozdělit do tří hlavních kategorií: neuropraxie, axonotmeze a neurotmeze. Neuropraxie je nejmírnější a je často důsledkem tupého poranění nebo tlaku. U neuropraxie dochází obvykle k rychlému spontánnímu zotavení. Axonotoméza je často důsledkem drtivého poranění. Její zotavení může trvat 6-12 měsíců, ale v závislosti na povaze a závažnosti poranění může vést k určité trvalé dysfunkci. Neurotmesis je úplné přerušení nervu a k dosažení jakéhokoli významného zotavení bude zapotřebí mikrochirurgické opravy.