Kategorie: Amputace
Volume 16 – Issue 3 – May/June 2006
Přeloženo z inMotion – Dealing With Painful Peripheral Neuropathy
od Neil M. Scheffler, MD, podiatr, ACFAS (American College of Podiatric Surgeons)
Periferní neuropatie je onemocnění charakterizované poškozením nervů, které přenášejí vjemy do centrálního nervového systému, který zahrnuje míchu a mozek. Periferní nervy, které jsou postiženy jako první, jsou obvykle na rukou a nohou. Problém může bohužel přejít ve vředy na nohou, amputaci a smrt.
Periferní neuropatie může mít několik příčin. V příručce PDR (Physicians‘ Desk Reference) je uvedeno více než 60 léků, které mohou způsobit neuropatii. U alkoholiků se také může vyvinout neuropatie v důsledku toxického účinku alkoholu na nervy. Nejčastější příčinou periferní neuropatie je však diabetes. Pokud se zjistí, že příčinou je diabetes, problém se nazývá diabetická periferní neuropatie (DPN), na kterou se zaměřujeme v tomto článku.
Přestože DPN postihuje 50 až 60 procent lidí s diabetem, je také jednou z méně známých komplikací tohoto onemocnění. O příčinách poškození nervů se sice hodně spekuluje, ale většina odborníků se shoduje na tom, že na vině je opakovaně vysoká hladina cukru v krvi. Čím déle je člověk na vysoké hladině cukru v krvi, tím je pravděpodobnější, že se u něj NDP vyvine.
Typy NDP
Tři typy NDP jsou motorická, autonomní a senzorická.
Motorická neuropatie postihuje svaly, oslabuje je a zhoršuje jejich stav. Svalová nerovnováha na chodidlech může vést ke kontrakturám a deformitám, jako je například kladívková noha. Deformace nohou, jako jsou kladívkovité prsty a vbočené palce, jsou bohužel hlavním rizikovým faktorem dalších komplikací u lidí s cukrovkou. Proto tyto deformity vyžadují zvláštní péči a návštěva podiatra je nezbytná.
Autonomní neuropatie nohou snižuje pocení, což vysušuje a praská kůži. Tyto trhliny mohou být útočištěm bakterií, které mohou způsobit infekci a musí být rychle a důrazně ošetřeny. Lidé s autonomní NDP by si měli nohy zvlhčovat pravidelně, přibližně dvakrát denně. Pokud volně prodejné přípravky nezabírají, podiatr (všichni lidé s diabetem by měli mít podiatra) může navrhnout nebo předepsat alternativní přípravek.
Senzorická neuropatie způsobuje, že člověk necítí žádnou bolest nebo příliš velkou bolest v postižené oblasti. Pokud je citlivost snížena v důsledku periferní neuropatie, nemusí být trauma druhého řádu na kůži patrné, a proto se neléčí. Následkem toho může dojít k vředům a infekci kůže. Jedná se o častý předstupeň amputace.
Někdy, zejména v časné fázi NDP, se spíše než snížený cit objevuje bolest. Bolest se může projevovat jako intenzivní pálení, tupá bolest nebo jako ostré, bodavé, náhlé záškuby. Bolest je závažný příznak, který může ovlivnit všechny aspekty života člověka. Mnoho lidí uvádí, že bolest je silnější v noci a může ovlivňovat spánek.
Diagnostika a léčba
Diagnózu NDP může lékař potvrdit sérií neurologických vyšetření. Lékař může otestovat pacientovu schopnost cítit jemný dotek monofilního vlákna (podobného rybářskému vlasci) a tepelný vjem, posoudit pacientovu schopnost cítit vibrace pomocí ladičky nebo elektrického vibračního přístroje, případně může provést studii nervového vedení, která zaznamenává dobu přenosu elektrického podnětu nervem.
Pokud máte diabetes a trápí vás tyto příznaky, lékař vám nabídne několik možností léčby. Za prvé, většina lékařů se shoduje, že prvním krokem v prevenci nebo léčbě NDP je optimální kontrola hladiny glukózy v krvi. Informujte svého lékaře o tom, že chcete cukrovku přísně kontrolovat, a požádejte ho o radu. Léčba se může skládat z diety, cvičení a léků. Kontrola hladiny glukózy v krvi několikrát denně vám ukáže, zda jste na správné cestě. Pro důkladné sledování může být také nutné vyhledat endokrinologa, lékaře, který se specializuje na léčbu cukrovky.
Pálení nebo brnění kůže na chodidlech je způsobeno poškozením nervů v kůži nebo pod ní. Pokud je problém mírný, obvykle doporučuji velmi konzervativní léčbu lokálním přípravkem, například BenGay nebo Biofreeze.
Pokud bolest přetrvává, dalším krokem, který doporučuji, je vyzkoušet krém obsahující kapsaicin. Vzhledem k tomu, že kapsaicin se vyrábí z chilli, může prvních několik aplikací způsobit zvýšené pálení. Aby však došlo ke zlepšení, musí pacient v aplikaci pokračovat i přes nepříjemné pocity. Měla by se aplikovat třikrát až čtyřikrát denně a obvykle trvá dva až čtyři týdny, než zjistíte, zda funguje. Osobně jsem s tímto lokálním přípravkem zaznamenal úžasné výsledky.
Existuje ještě jeden lokální lék, který obsahuje lidokain, lokální anestetikum, a lze jej nalézt ve formě náplastí (Lidoderm). Nošení těchto náplastí po dobu 12 hodin denně u některých pacientů snižuje bolest.
Pokud bolest přetrvává, předepisuji perorální léky, jako je gabapentin (Neurontin) nebo karbamazepin (Tegretol) – oba se původně používaly při záchvatech – nebo pregabalin (Lyrica), poměrně nový lék určený k léčbě bolesti při NDP nebo bolesti způsobené pásovým oparem. U pregabalinu se výsledky obvykle dostaví během prvního týdne léčby. Pokud vaše ledviny nepracují dobře, což je častý problém u lidí s cukrovkou, je třeba dávku tohoto léku snížit. Dalším lékem, který se v poslední době ukazuje jako slibný v léčbě NDP, je duloxetin (Cymbalta).
Trpká nebo brnící bolest se často léčí perorálními léky podávanými v první linii léčby. Kromě výše uvedených léků se ukázalo, že pomáhají i antidepresiva, například amitriptylin (Elavil). U těchto léků je však třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože jejich nežádoucí účinky (bolesti hlavy, sucho v ústech a závratě při vstávání) mohou být obtěžující, zejména pro starší osoby.
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) zřejmě nefungují dobře a z dlouhodobého hlediska mohou způsobovat gastrointestinální problémy, včetně krvácení do trávicího traktu.
Narkotické léky proti bolesti, jako je oxykodon (OxyContin), fungují dobře, ale mají také vedlejší účinky, jako je nevolnost a zácpa. Tramadol (Ultram) se rovněž ukázal jako účinný prostředek ke zmírnění bolesti při NDP. Někteří lékaři také používají doplňky stravy, jako je kyselina alfa-lipoová a pupalkový olej, aby se pokusili zlepšit funkci nervů. Pomoci mohou také vitaminy B6, B12 a kyselina listová. Elektrostimulační přístroje, infračervená terapie a akupunktura byly zkoumány a v některých případech se ukázaly jako účinné. Zdá se však, že magnetické vložky mají pouze placebo efekt.
Více než jen fyzická bolest
Psychologický dopad chronické bolesti by neměl být ignorován. Už jen samotná cukrovka může být velmi obtížná situace, se kterou se musíte vyrovnat, a to i bez neuropatie. Opakované píchání do prstů, důsledné dodržování cvičebních programů a speciálních diet a dodržování léčebných plánů současně může ovlivnit kvalitu vašeho života. Když se k tomu přidá chronická bolest, může být taková situace psychicky vyčerpávající. Proto může být pro mnoho lidí, kteří se potýkají s těmito problémy, vhodná konzultace s odborníkem na duševní zdraví.
Co funguje u jednoho člověka, nemusí fungovat u druhého, a někdy je nutné kombinovat terapie ke zmírnění příznaků. Pokud váš současný lékař tvrdí, že pro vás nemůže udělat více, navštivte jiného lékaře, třeba s jinou specializací. Lékaři, kteří léčí NDP, se mohou specializovat na všeobecné lékařství, vnitřní lékařství, rehabilitační lékařství (rehabilitační lékař), neurologii, neurochirurgii, plastickou chirurgii, léčbu bolesti, anesteziologii, endokrinologii, psychiatrii nebo podiatrii. Ti z nás, kteří léčí NDP, vědí, že každý pacient je jiný. I když jste vyzkoušeli několik léčebných postupů, které nepomohly zmírnit vaše příznaky, nenechte se odradit.
O autorovi
Neil M. Scheffler, člen ACFAS, je podiatr se soukromou praxí v Baltimoru ve státě Maryland. Je členem American College of Podiatric Surgeons a má atestaci z podiatrické chirurgie. Je také ošetřujícím podiatrem na protetické klinice Sinai Hospital v Baltimoru. Dr. Scheffler je bývalým předsedou oddělení zdravotní péče a vzdělávání Středoatlantické oblasti Americké diabetologické asociace (ADA) a autorem knihy 101 tipů pro péči o nohy diabetiků, 2. vydání, kterou vydala ADA
.