Perineální uretrostomie je chirurgická metoda ke zmírnění obstrukce močové trubice u koček s komplikovaným nebo recidivujícím obstrukčním onemocněním dolních močových cest u koček. Přestože dlouhodobá kvalita života po perineální uretrostomii u koček s obstrukčním onemocněním dolních močových cest koček je dobrá (podle hodnocení majitelů) a míra recidivy je nízká, existuje několik potenciálních intraoperačních a pooperačních komplikací. Dobrou zprávou je, že při správné technice a vybavení se jim lze vyhnout.
Tradiční technika perineální uretrostomie
Krok 1. Uretrostomie se provede při správné technice a vybavení. Umístěte kočku do perineální polohy s polstrováním pod kraniálními stehny, aby se zabránilo neurovaskulárnímu poranění během znehybnění. Asepticky připravte perineální oblast, což obvykle vyžaduje odstranění močového katétru, pokud byl před operací zaveden.
Krok 2. Asepticky připravte perineální oblast. Po přikrytí rouškou umístěte a zajistěte močový katétr. Upřednostňuji použití 5-Fr červeného gumového katétru a jeho zajištění buď pomocí stehu s prstovou pastí, nebo sevřením katétru v penisu pomocí Allisových tkáňových kleští. Druhá technika umožňuje manipulaci s penisem a zajištění napětí během pitvy. K naplánování místa řezu je užitečné použít sterilní značku a vytyčit fusiformní řez, který zahrnuje penis a šourek, ale končí alespoň 1 cm ventrálně od řitního otvoru (obrázek 1).
Obrázek 1 (Obrázky s laskavým svolením Dr. Christophera Adina)
Krok 3. Při řezání penisu a šourku použijte sterilní značku. Po provedení řezu čepelí skalpelu nařízněte podkoží, dokud se penis neizoluje (Obrázek 2). Zahajte disekci kolem penisu na laterální straně a přitáhněte penis na opačnou stranu, abyste vytvořili napětí v místě disekce a zlepšili expozici v této oblasti. K této disekci raději používám tenotomické nůžky, protože jejich jemné, tupé hroty se pro tuto oblast dobře hodí.
Obrázek 2
Krok 4. Při disekci penisu je nutné použít tenotomické nůžky. Pokud tento zákrok provádíte sami, pomůže vám po úvodní disekci umístit samodržný retraktor, a to buď pomocí retraktoru Lone Star, nebo několika dětských retraktorů Gelpi. Při správné retrakci lze nahmatat párové svaly ischiourethralis, které se vkládají na sedací kosti na obou stranách penisu (obr. 3). Izolujte tyto svaly a buď je zvedněte z kosti pomocí periostálního elevátoru nebo čepele skalpelu, nebo je jednoduše přetněte elektrokauterem, abyste minimalizovali krvácení.
Obrázek 3
Úplné transekce dosáhnete, pokud můžete projít prstem laterálně od penisu a do pánevního kanálu bez odporu. Tento postup zopakujte na kontralaterální straně.
Krok 5. Poté zatáhněte penis dorzálně, abyste napnuli ventrální vaz penisu, a tento vaz přetněte pomocí tenotomických nůžek Obrázek 4.
Obrázek 4
Pokračujte ve ventrální disekci, dokud nebudete moci i v této oblasti projít prstem bez odporu do pánevního kanálu (Obrázek 5.). Závěrečnou disekci proveďte dorzálně, ale postupujte opatrněji, protože v této oblasti se nachází krevní zásobení a inervace močové trubice.
Obrázek 5
Krok 6. Když je penis zcela mobilizován, lokalizujte bulbouretrální žlázy (u kastrovaných mužů jsou špatně vyvinuté). Oddělte zatahovací sval penisu od dorzální strany penisu, prořízněte jej proximálně a odstraňte jej, abyste obnažili močovou trubici na dorzální ploše penisu.
Krok 7. Oddělte zatahovací sval penisu od dorzální strany penisu. Poté opatrně nařízněte močovou trubici v distálním místě čepelí skalpelu, abyste provedli malý bodný řez nad červeným gumovým katétrem (Obrázek 6).
Obrázek 6
Tkáň je silnější, než byste zpočátku očekávali, a k proniknutí do lumen močové trubice a odhalení katétru je nutný pevný řez. Rozšiřte uretrální řez zavedením jemných tenotomických nůžek do řezu a posuňte se proximálně na úroveň bulbouretrálních žlázek. Incizi lze prodloužit asi o 1 cm kraniálně od bulbouretrálních žláz, aby se maximalizoval průměr uretry, ale incize za tímto bodem způsobí nadměrné napětí stomie při šití perineální kůže. Když lze komářím hemostatem projít až k závěsu, je průměr uretry dostatečný a lze začít s šitím (Obrázek 7).
Obrázek 7
Krok 8. V případě, že se stydká střevní štěrbina dostane až k závěsu, je průměr uretry dostatečný a lze začít s šitím (Obrázek 7). V tomto okamžiku odstraňte retraktory a umístěte počáteční stehy začínající na vrcholu uretrostomie (dorzálně). Stehy umísťuji zevnitř ven (od sliznice uretry ke kůži), přičemž jeden přerušovaný steh umístím do středu uretry a na proximální stranu incize, následovaný dalšími dvěma přerušovanými stehy 45 stupňů k počátečnímu stehu, s rozestupy mezi stehy asi 1 až 2 mm (obr. 8). Je užitečné předem umístit všechny tři tyto stehy, aby se maximalizovala expozice sliznice a dosáhlo se dokonalého umístění. Úspěšné přiložení sliznice ke kůži je v tomto bodě klíčové, proto se doporučuje použít zvětšení. Pokud máte pochybnosti, vyjměte stehy a vyměňte je.
Obrázek 8
Krok 9. V případě, že máte pochybnosti, vyjměte stehy a vyměňte je. Po umístění těchto tří klíčových stehů na dorzální straně uretrostomie dokončete stomii umístěním přerušovaných stehů vzdálených od sebe 1 až 2 mm, čímž vytvoříte drenážní desku uretrální sliznice. Poté penis lehce podvažte a před dokončením stomie jej distálně protněte (Obrázek 9).
Obrázek 9
Modifikace techniky
Pro dosažení optimálních výsledků bylo vyvinuto několik modifikací.
Tipy pro chirurgický úspěch
Použití zvětšení zajistí správnou identifikaci vrstev tkáně. Doporučuji 3,5x, široké pole.
Použití jemné sutury a správného instrumentária zvýší úspěšnost uretrostomie.
Je nutná šetrná manipulace s tkání, protože trauma sliznice způsobí nekrózu a dehiscenci.
Nejčastější příčinou striktury po perineální uretrostomii je nedostatečná disekce ischiouretrálních svalů od pánve a nesprávné přiložení sliznice ke kůži. Je třeba dosáhnout beznapěťové anastomózy.
Nasazujte stehy zevnitř ven.
K podpoře hojení částečných defektů nebo k zabránění kontaktu moči s řezem během počátečního hojení lze použít stenty.
Primární revize původní stomie je léčbou volby u neúspěšné perineální uretrostomie.
Kontinuální vzor se vstřebatelným stehem. V jedné studii byla popsána drobná modifikace techniky, která zahrnuje aplikaci dvou kontinuálních stehových vzorů se vstřebatelným šicím materiálem (polydioxanon).1 Tato modifikace umožňuje zkrátit operační čas, minimalizuje objem šicího materiálu v ráně a odstraňuje nutnost odstranění stehů, které může často vyžadovat sedaci. V 18 hlášených případech nebyly zaznamenány žádné striktury ani dehiscence a celková míra komplikací byla podobná jako v předchozích zprávách.
Poloha a přístup. Perineální uretrostomii lze provést i s kočkou umístěnou v dorzální poloze na zádech. To je u koček s kameny v močovém měchýři velkou výhodou, protože umožňuje současnou cystotomii a perineální uretrostomii bez nutnosti změny polohy. Pro usnadnění obnažení perinea jsou pánevní končetiny vytaženy dopředu a připevněny ke stolu. Ačkoli tato technika není obtížnější než perineální přístup, vyžaduje trochu cviku, než si ji osvojíte.
Pokyny pro pooperační péči
- Před zotavením z anestezie musí být nasazen alžbětinský límec, protože bezprostřední autotrauma je častou příčinou okamžité dehiscence incize.
- Analgezii dlouhodobě působícím opioidem, jako je buprenorfin, lze kombinovat s jednou perioperační dávkou nesteroidního protizánětlivého léčiva u koček, které nevykazují známky renální dysfunkce v důsledku obstrukční uropatie.
- Pokryjte ránu vazelínou, aby se minimalizovalo opaření močí. Nedoporučuje se odstraňovat sraženiny, které se vytvoří na řezu, protože to způsobí další trauma kočce i řezu.
- Může se zvážit zavedení močového katétru k překlenutí řezů, dokud se nedosáhne fibrinového uzávěru. Někteří chirurgové se používání močových katétrů vyhýbají kvůli obavám, že katétr může způsobit trauma linie řezu a zvýšit riziko vzniku striktury.
- Intravenózní antibiotika (cefazolin) se podávají v době indukce, ale po operaci se obvykle přestanou podávat, pokud to neindikují specifické výsledky kultivace a citlivosti.
- Kontrolní kultivace moči je indikována každých šest až 12 měsíců z důvodu zvýšeného rizika vzestupných infekcí močových cest.
Komplikace
Přes všeobecný úspěch perineální uretrostomie při dosažení patentního odvedení moči u koček byla hlášena řada komplikací, včetně striktury uretrostomie, podkožního úniku moči v perineální oblasti, krvácení, infekce močových cest a inkontinence.2 Ačkoli některé z těchto komplikací lze zvládnout konzervativně, mnohé vyžadují chirurgickou revizi k obnovení močové funkce. Téměř od vzniku zákroku perineální uretrostomie tedy existuje potřeba revizních metod.
Revizní techniky
Prepubická uretrostomie. Jednou z původních metod záchrany neúspěšné operace perineální uretrostomie je prepubická uretrostomie, která zahrnuje transekci močové trubice a transpozici stomie do kaudální části břicha, kraniálně od stydké kosti. Bohužel následné zkušenosti s touto technikou ukázaly vysokou míru pooperačních komplikací, včetně močové inkontinence (šest ze 16 koček) a opaření močí (sedm ze 16 koček).3 Šest koček bylo utraceno do šesti měsíců od operace a průměrná doba přežití byla pouze 13 měsíců.
Subpubická uretrostomie. Jednoduché rozšíření techniky antepubické uretrostomie spočívá v zachování pánevní uretry a její následné transpozici do subpubické polohy.4 Tato technika zabraňuje opaření močí spojenému s prepubickou uretrostomií u koček tím, že stomie je umístěna kaudálně od břišního tukového polštářku. Zachování větší délky močové trubice může při této technice také přispět k lepší kontinenci a lepší odolnosti vůči infekci močových cest, ačkoli dosud nebyly publikovány žádné rozsáhlé studie.
Primární revize. Studie z roku 2006 popisuje výsledky primární revize perineální uretrostomie pomocí revidované disekce a přiložení sliznice ke kůži.5 V této studii mělo osm z 11 koček nedostatečnou disekci do úrovně bulbouretrálních žláz a tři kočky měly špatné přiložení kůže ke sliznici během původní operace. Primární revize stomie byla účinná u osmi z devíti koček, které byly k dispozici pro dlouhodobé sledování.
Transpelvická uretrostomie. Další nedávná studie popsala transpelvickou uretrostomii jako alternativní záchranný postup pro kočky s traumatem distální uretry nebo neúspěšnou operací perineální uretrostomie.6 Kaudální aspekt ischia je odstraněn ventrálním přístupem a uretrální stomie je přemístěna do subpubické polohy. Výhodou této techniky je, že se díky zachování intrapelvické uretry a uretrálního svěrače vyhne vysoké míře inkontinence a opaření močí, které se vyskytují při prepubické uretrostomii. Pouze u jedné kočky došlo k dočasné inkontinenci, která odezněla do čtyř týdnů po operaci.
Konzervativní terapie. Jak se již mnoho klinických lékařů přesvědčilo, konzervativní terapie pomocí uretrální katetrizace nebo odvedení moči může u vybraných zvířat s trhlinami v močové trubici a únikem moči poskytnout přijatelné dlouhodobé řešení. Nedávná klinická retrospektivní studie hodnotila prognostické faktory u zvířat s poraněním močové trubice u 20 psů a 29 koček.7 Ruptura močové trubice byla častější u samců obou druhů, přičemž etiologie nejčastěji souvisela s úrazem způsobeným vozidlem u psů a iatrogenním poraněním při katetrizaci u koček. Přítomnost vícečetných traumatických poranění sloužila v této sérii jako jediný negativní prognostický ukazatel, přičemž lokalizace ruptury, klinicko-patologické nálezy, způsob léčby (operace versus katetrizace) a etiologie neměly na výsledek žádný významný vliv.
Cystostomie trubice. Trubičková cystostomie je uznávanou metodou pro krátkodobé nebo dlouhodobé odvedení moči. Přelomová studie provedená na experimentálním modelu intrapelvické uretrální transekce a primární reparace u normálních psů ukázala, že při srovnání trubicové cystostomie s transuretrálními katétry nebo kombinací obou technik nebyl rozdíl v hojení uretrálních ran.8
Nedávná následná studie cystostomie s cévkou u 76 zvířat ukázala, že komplikace byly časté (49 %), ačkoli většina z nich byla léčitelná nechirurgickým zákrokem.9 Infekce močových cest byla téměř univerzální (16 ze 17 zvířat, u kterých byla po implantaci cévky provedena kultivace moči, mělo pozitivní) výsledky. Nejčastější závažnou komplikací bylo neúmyslné odstranění hadičky (vyskytla se u 12 ze 76 zvířat), ale obvykle byla řešena konzervativně (n=8) nebo výměnou hadičky (n=4). Pouze jedno zvíře vyžadovalo chirurgickou revizi kvůli uroperitoneu po odstranění trubice. Nejčastější méně závažnou komplikací bylo podráždění v místě tubusu (n=7) nebo únik moči kolem tubusu (n=7). Četnost komplikací nesouvisela s druhem, typem sondy ani s délkou ponechání sondy.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Jednoduchý kontinuální vzor s použitím vstřebatelného stehu pro perineální uretrotomii u kočky: 18 případů (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Komplikace operací dolních močových cest u malých zvířat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Prepubická uretrostomie: Dlouhodobá studie u 16 koček. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Subpubická uretrostomie k záchraně neúspěšné perineální uretrostomie u kočky. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Chirurgická revize uretrální stomie po perineální uretrostomii u 11 koček: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvická uretrostomie u 11 koček s použitím ischiální ostektomie. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostické faktory úspěšného výsledku po ruptuře močové trubice u psů a koček. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Výsledky a komplikace spojené s cystostomií u psů a koček: 76 případů (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Katedra klinických věd
Kola veterinární medicíny
Státní univerzita Severní Karolíny
Raleigh, Severní Karolína
.